Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 1 сентября 2014 г. N Ф04-8324/14 по делу N А70-12115/2013

г. Тюмень

1 сентября 2014 г.

Дело N А70-12115/2013

Резолютивная часть постановления объявлена 28 августа 2014 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 01 сентября 2014 года.

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Рябининой Т.А.,

судей Лаптева Н.В.,

Туленковой Л.В.,

при протоколировании судебного заседания с использованием средств аудиозаписи, рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу открытого акционерного общества Страховая медицинская компания "ЮГОРИЯ-МЕД" на решение от 03.02.2014 Арбитражного суда Тюменской области (судья Буравцова М.А.) и постановление от 14.05.2014 Восьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Зорина О.В., Семёнова Т.П., Смольникова М.В.) по делу N А70-12115/2013 по иску общества с ограниченной ответственностью Международный центр репродуктивной медицины "Меркурий" (625001, Тюменская область, город Тюмень, улица Военная, 11/1, ИНН 7204081120, ОГРН 1047200552816) к открытому акционерному обществу Страховая медицинская компания "ЮГОРИЯ-МЕД" (628012, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, город Ханты-Мансийск, улица Гагарина, 54, ИНН 8602054544, ОГРН 1038600541517) о взыскании 345 033,55 руб.

Другие лица, участвующие в деле: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области, Департамент здравоохранения Тюменской области.

В заседании приняли участие представители: общества с ограниченной ответственностью Международный центр репродуктивной медицины "Меркурий" - Смиронва И.Г. по доверенности от 09.01.2013; открытого акционерного общества Страховая медицинская компания "ЮГОРИЯ-МЕД" - Роганова Н.А. по доверенности от 01.01.2014 N 18/01-14.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью Международный центр репродуктивной медицины "Меркурий" (далее - центр) обратилось в Арбитражный суд Тюменской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), к открытому акционерному обществу Страховая медицинская компания "ЮГОРИЯ-МЕД" (далее - компания) о взыскании 350 947,64 руб., в том числе долг в размере 336 028 руб., пени в размере 14 919,64 руб.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области (далее - фонд), Департамент здравоохранения Тюменской области (далее - департамент).

Решением от 03.02.2014 Арбитражного суда Тюменской области исковые требования удовлетворены.

Суд первой инстанции, удовлетворяя исковые требования, пришел к выводу об отсутствии оснований для применения к центру финансовых санкций на основании пункта 2.2 договора от 11.01.2013 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 41. При этом суд исходил из доказанности фактов оказания медицинской помощи (далее - МП) спорным пациентам и отсутствия оплаты; отсутствия доказательств возможности ответчиком уменьшения стоимости оказанных услуг.

Суд апелляционной инстанции поддержал данные выводы суда первой инстанции. Вместе с тем, не согласился в части вывода суда о нарушении центром правил оказания МП в сфере обязательного страхования при принятии на лечение пациентки - Ж.; исключил его из мотивировочной части решения.

Компания обратилась с кассационной жалобой, в которой просит решение и постановление отменить.

Фактически ответчик не согласен с выводами судов о том, что компания неправомерно отказала в оплате в отношении спорных случаев оказания МП истцом.

В отзыве на кассационную жалобу департамент просит кассационную жалобу удовлетворить.

В отзыве на кассационную жалобу центр просит судебные акты оставить без изменения.

Суд кассационной инстанции, проверив в порядке статей 284, 286 АПК РФ правильность применения судом апелляционной инстанции норм материального и процессуального права, изучив материалы дела, исходя из доводов кассационной жалобы, отзывов, заслушав пояснения представителей сторон, пришел к выводу об отсутствии оснований для отмены судебного акта.

Из материалов дела следует, что 11.01.2013 между центром и компанией заключен договор на оказание и оплату МП по обязательному медицинскому страхованию N 41 (далее - договор), в соответствии с которым центр обязался оказывать необходимую МП застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ТП ОМС), а компания обязалась оплатить МП, в пределах объемов МП по ТП ОМС (приложение N 1), с учетом результатов контроля объемов, сроков качества и условий предоставления МП, тарифов на оплату МП ОМС в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных им счетов и реестров счетов до 30 числа каждого месяца.

В соответствии с условиями договора, компания вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты центра на оказание МП, требовать возврата средств и (или) уплаты центром штрафов (пункт 2.2).

В рамках указанного договора истец оказал ответчику услуги, предъявил счета на оплату за оказанную МП с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (далее - ВРТ) следующим гражданам:

М. (период лечения с 14.04.2013 по 29.04.2013, ЭКО проведено 29.04.2013 на основании направления ГБУЗ ТО "Перинатальный центр" (далее - перинатальный центр) (счет 29 от 26.05.2013 на общую сумму 1 221 920 руб. с реестром счета N 6 из 10 законченных случаев ЭКО);

Ж. (период лечения с 04.06.2013 по 20.06.2013, направление с ООО "Поликлиника консультативно-диагностическая им. Е.Н. Нигинского" (счет 37 от 26.06.2013 на общую сумму 733 152 руб. с реестром счета N 6 из 6 законченных случаев ЭКО); С. (период лечения с 06.06.2013 по 21.06.2013 (счет N 37 от 26.06.2013 с реестром счета N 1); М. (период лечения с 23.05.2013 по 08.06.2013 (счет N 37 от 26.06.2013 с реестром счета N 2); П. (период лечения с 24.05.2013 по 08.06.2013 (счет N 37 от 26.06.60213 с реестром счета N 5).

Ответчик, ссылалась на пункт 2.2 договора, отказался оплатить оказанные истцом застрахованным лицам медицинские услуги по двум случаям ЭКО в размере 100 процентов и уменьшил оплату на 25 процентов по трем случаям.

Удовлетворяя исковые требования, суд апелляционной инстанции пришел к выводу об отсутствии оснований для неоплаты (неполной оплаты) затрат на оказание МП в рамках спорного договора.

Выводы суда апелляционной инстанции соответствуют установленным по делу обстоятельствам и закону.

Согласно частям 1, 2 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) договор на оказание и оплату МП по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации ТП ОМС и которым решением комиссии по разработке ТП ОМС установлен объем предоставления МП, подлежащий оплате за счет средств ОМС страховой медицинской организацией, участвующей в реализации ТП ОМС, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату МП по ОМС медицинская организация обязуется оказать МП застрахованному лицу в рамках ТП ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить МП, оказанную в соответствии с ТП ОМС.

В соответствии с пунктом 1 статьи 80 Федерального закона от 21.11.2011N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон об основах охраны здоровья) в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам МП предоставляются, в том числе специализированная МП, в том числе высокотехнологичная.

Согласно пункту 1 статьи 34 Закона об основах охраны здоровья, специализированная МП оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Высокотехнологичная МП является частью специализированной МП и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники (пункт 3 статьи 34 Закона об основах охраны здоровья).

В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам МП устанавливается базовая программа ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

В порядке пункта 4 статьи 80 Закона об основах охраны здоровья постановлением Правительства Российской Федерации от 22.10.2012 N 1074 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам МП на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, вступившая в действие с 03.11.2012.

В соответствии с разделом IV Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам МП в рамках базовой программы ОМС оказываются: первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь; скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации); специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи в 2013 и 2014 годах). В рамках реализации базовой программы ОМС осуществляется финансовое обеспечение мероприятий по диспансеризации отдельных категорий граждан, применению ВРТ (экстракорпорального оплодотворения), включая лекарственное обеспечение в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях.

На основании пункта 1 статьи 81 Закона об основах охраны здоровья в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам МП органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают ТП государственных гарантий бесплатного оказания гражданам МП, включающие в себя ТП ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

Центр включен в Реестр медицинских организаций, участвующих в реализации ТП ОМС в соответствии с видами и условиями МП, преимущественно оказываемой в медицинской организации - специализированная, в том числе высокотехнологическая медицинская помощь, реестровый номер 720095 (Постановление Правительства Тюменской области от 23.12.2002).

Основанием для уменьшения оплаты за три случая ЭКО (пациенты: С., М., П.) указано неисполнение истцом обязательств, содержащихся в коде 4.2 Перечня оснований для отказа в оплате МП (уменьшение оплаты МП), утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (приложение N 8): "оформление надлежащим образом первичной медицинской документации, обеспечивающее проведение экспертизы КМП (возможность оценки динамики состояния здоровья застрахованного лица, объема, характера и условий предоставления медицинской помощи".

Оценив по правилам статьи 71 АПК РФ представленные сторонами в обоснование своих доводов и возражений доказательства в отношении названного эпизода, суд апелляционной инстанции установил, что претензии к оформлению первичной медицинской документации этих трех пациенток в действительности не влияют на проведение экспертизы качества медицинской помощи (возможность оценки динамики состояния здоровья застрахованного лица, объема, характера и условий предоставления медицинской помощи).

Все три пациентки после переноса эмбрионов, когда лечение методом ЭКО в рамках ОМС считается оконченным, получили в центре амбулаторно-поликлиническую помощь (платно). Ведение данных пациенток в посттрансферном периоде отражено в амбулаторных картах установленной формы (в том числе динамика состояния и исход лечения).

Согласно пункту 4 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Оказанные платно за пределами медицинской помощи по ОМС услуги не могли быть объектом контроля фондом и компанией, поскольку это не входит в их полномочия.

Учитывая, что процедура ЭКО в рамках базовой программы ОМС ограничена лечением в условиях дневного стационара и завершается переносом эмбриона, исход на этом этапе МП предполагает улучшение. Пациентке выдается лист нетрудоспособности сроком до трех недель, чтобы исключить нагрузки и соблюдать режим, необходимый для наступления и развития беременности. Результат процедуры (наступление беременности) определяется в последующем периоде наблюдения, охватываемом амбулаторно-поликлинической (платной в центре) помощью. В результате исследований диагностируется беременность либо ее отсутствие.

В соответствии с приказом департамента и управления здравоохранения администрации города Тюмени от 26.02.2008 N 83/85 "Об оказании медицинской помощи беременным женщинам после применения вспомогательных репродуктивных технологий" при наступлении беременности в результате применения ВРТ ведение и консультативная помощь беременной осуществляется в женской консультации перинатального центра. У названных пациенток беременность не наступила и оснований направлять их в перинатальный центр для ведения и оказания консультативной помощи не имелось.

На основании изложенного, суды сделали правильный вывод об отсутствии оснований для неполной оплаты затрат центра за оказание МП.

Удовлетворяя иск в части, касающейся пациентки М., суд не согласился с доводом ответчика о том, что оказанные платно услуги дублировали диагностические мероприятия, проведенные в перинатальном центре в рамках отбора и направления пациентов для лечения с применением ВРТ, так как документально не подтвержден (статьи 9, 65 АПК РФ).

Объем исследования при направлении на ЭКО М. не в полной мере соответствовал приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее - Минздрав РФ) от 26.02.2003 N 67 "О применении ВРТ в терапии женского и мужского бесплодия": ввиду отсутствия условий в перинатальном центре не было выполнено необходимое исследование эякулята мужа для исключения невозможности оплодотворения, что было бы показанием для иного метода ВРТ (ЭКО + ИКСИ), финансируемого в рамках высокотехнологической МП и не являющегося предметом взаимоотношений между сторонами.

Приказом Минздрава РФ от 29.12.2012 N 1629н "Об утверждении перечня видов высокотехнологичной МП" (далее - приказ N 1629н) утвержден перечень видов высокотехнологичной МП согласно приложению. В соответствии с позицией 16 по порядку к высокотехнологичной МП относится ЭКО + ИКСИ - лечение бесплодия обусловленного иными факторами, кроме трубно-перитонеального.

В соответствии с данным приказом показаниями к ИКСИ (инъекция сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки) являются: азооспермия - отсутствие сперматозоидов в эякуляте; олигозооспермия - концентрация сперматозоидов менее 2 млн/мл; астенозооспермия - менее 1 млн. активно-подвижных сперматозоидов в 1 мл; тератозооспермия - менее 5 процентов нормальных форм по данным морфологического анализа по Крюгеру; сочетанная патология спермы; клинически значимое наличие антиспермальных антител в эякуляте (MAR-тест более 50 процентов).

Спермальный тест "swimup", морфология сперматозоидов по Крюгеру, определение антиспермальных антител сделаны М. только 30.03.2013 в центре (платно по его волеизъявлению). Повторного исследования не проводилось.

Дополнительное обследование самой М. обусловлено тем, что направление на лечение бесплодия выдано ей перинатальным центром 25.03.2013; к истцу за МП она обратилась 30.03.2013 на 10-й день менструального цикла, а программа ЭКО, оплачиваемая за счет средств ОМС, началась с 15.04.2013.

При последнем осмотре и ультразвуковом исследовании 20.02.2013 у М. обнаружено наличие желтого тела в правом яичнике до 20 мм. Чтобы исключить кисту с учетом динамики за 38 дней, пациентка пожелала пройти осмотр врача и УЗИ платно, не дожидаясь оформления в дневной стационар. Оказывать бесплатно (за счет средств ОМС) амбулаторно - поликлиническую помощь истец не может, так как договором не предусмотрено.

Обследование пациентов в рамках подготовки к процедурам с использованием ВРТ осуществляется в целях оказания качественной МП и излечения бесплодия. Финансирование бесплатной МП на стадии подготовки отдано перинатальному центру, а ответственность за качество проведения ЭКО, в первую очередь перед пациентами, лежит на истце, поскольку перинатальный центр сам указанную процедуру не производит.

Учитывая, наличие добровольного и информированного согласия пациента на проведение дообследования и при наличии доказательств того, что это дообследование было действительно необходимо для последующего оказания МП по ЭКО, суд сделал правильный вывод, что истцу не может быть поставлено в вину надлежащее оказание им МП.

Приказ департамента от 17.01.2013N 9-ос "Об утверждении порядка отбора и направления пациентов для проведения лечения бесплодия с применением ВРТ", возлагающий функции по проведению отбора и направлению пациентов на лечение бесплодия с применением ВРТ за счет средств ОМС возложены на врачебную комиссию перинатального центра и предусматривающий ведение листа ожидания, распространяется и на ЭКО, финансируемое в рамках базовой программы ОМС, и на ЭКО + ИКСИ, финансируемое как высокотехнологичная МП.

Приказом N 1629н предусмотрено, что пациенты направляются на лечение в порядке оказания высокотехнологичной МП в соответствии с листами ожидания, которые формируются Комиссией субъекта Российской Федерации.

В соответствии со статьей 21 Закона об основах охраны здоровья, при оказании гражданину МП в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам МП он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. Для получения специализированной МП в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

Пунктом 13 приказа Минздрава РФ и социального развития Российской Федерации от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему МП в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" предусмотрено, что выбор медицинской организации при оказании специализированной МП в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной МП, выданному лечащим врачом, которое содержит следующие сведения: наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации ТП государственных гарантий бесплатного оказания гражданам МП, в которую направляется гражданин для оказания специализированной МП; дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной МП с учетом соблюдения сроков ожидания МП, установленных ТП.

Приказом Минздрава от 30.08.2012 N 107н "О порядке использования ВРТ, противопоказаниях и ограничениях к их применению" предусмотрено, что обследование и подготовка пациентов для оказания МП с использованием ВРТ осуществляется в рамках специализированной медико-санитарной помощи. Обследование женщин проводится в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по акушерству и гинекологии (за исключением использования ВРТ) и/или акушерству и гинекологии (использованию ВРТ). Обследование мужа, мужчины, не состоящего в браке с женщиной (партнера), давшего совместно с женщиной информированное добровольное согласие на применение ВРТ, осуществляется в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по урологии.

Таким образом, суд апелляционной инстанции сделал правильный вывод о том, что у истца отсутствовало право отказать Ж. в МП; такой отказ является самостоятельным основанием для применения к истцу имущественной ответственности; у центра также отсутствовало право перенаправить пациентку в перинатальный центр для повторного обследования, так как у пациентки отсутствовала обязанность туда обращаться.

Кроме того, сроки ожидания МП определяются с учетом загруженности медицинских организаций, оказывающих специализированную МП в плановом порядке. Суд, учитывая, что лечение с применением ВРТ в Тюменской области осуществляют кроме истца АО МЦ "Малыш" и общество с ограниченной ответственностью "НЕО-Клиник II", пришел к выводу о том, что ответчик не доказал нарушение публичных интересов при оказании МП Ж.

Доступность МП - один из главных принципов государственной политики в сфере охраны здоровья граждан и ОМС, который департамент как орган субъекта Российской Федерации должен реализовывать в своей деятельности, организуя в соответствии с полномочиями оказание помощи населению Тюменской области.

Суд кассационной инстанции соглашается с выводом суда апелляционной инстанции, что у ответчика отсутствовали основания для неоплаты затрат на оказание МП пациентки - Ж.

Доводы заявителя, изложенные в кассационной жалобе, повторяют позицию заявителя по делу и были предметом рассмотрения в суде апелляционной инстанции, получили надлежащую оценку и обоснованно отклонены.

В силу статьи 286, части 2 статьи 287 АПК РФ у суда кассационной инстанции отсутствуют полномочия для переоценки обстоятельств спора, правильно установленных судом.

Несогласие заявителя жалобы с установленными по делу обстоятельствами и с оценкой судами доказательств не является основанием для отмены судебного акта.

Все обстоятельства дела исследованы судами полно и всесторонне, имеющиеся в деле доказательства оценены в их совокупности и взаимосвязи.

Нарушений норм материального либо процессуального права, являющихся основанием для отмены судебных актов (статья 288 АПК РФ), судом кассационной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины относятся на подателя кассационной жалобы.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 АПК РФ, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

постановление от 14.05.2014 Восьмого арбитражного апелляционного суда по делу N А70-12115/2013 оставить без изменения, а кассационную жалобу без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

Т.А. Рябинина

Судьи

Н.В. Лаптев Л.В. Туленкова