Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 23 декабря 2014 г. N Ф04-12778/14 по делу N А75-2408/2014

г. Тюмень

23 декабря 2014 г.

Дело N А75-2408/2014

Резолютивная часть постановления объявлена 18 декабря 2014 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 23 декабря 2014 года.

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Рябининой Т.А.,

судей Севастьяновой М.А.,

Туленковой Л.В.,

при ведении судебного заседания с использованием средств аудиозаписи, рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу открытого акционерного общества страховая медицинская компания "Югория-Мед" на решение от 09.06.2014 Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (судья Неугодников И.С.) и постановление от 04.09.2014 Восьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Шарова Н.А., Зорина О.В., Смольникова М.В.) по делу N А75-2408/2014 по иску общества с ограниченной ответственностью "Стоматологическая компания ДЕНТАЛ" (628303, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, г. Нефтеюганск, мкр. 9-й, д. 22, помещение 3, ИНН 1068604023685, ОГРН 1068604023685) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (628002, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, город Ханты-Мансийск, улица Спортивная, дом 7, ИНН 8601001726, ОГРН 1028600510465), открытому акционерному обществу страховая медицинская компания "Югория-Мед" (628012, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, город Ханты-Мансийск, улица Гагарина, дом 54, ИНН 8602054544, ОГРН 1038600541517) о взыскании 6 400 014 руб. 36 коп.

В заседании принял участие представитель открытого акционерного общества страховая медицинская компания "Югория-Мед" - Князева Н.М. по доверенности от 01.01.2014 N 15/01-14.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью "Стоматологическая компания ДЕНТАЛ" (далее - Общество) обратилось в Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (далее - Фонд), открытому акционерному обществу страховая медицинская компания "Югория-Мед" (далее - Компания) о взыскании убытков в размере 6 400 014 руб. 36 коп., судебных расходов, связанных с оказанием юридических услуг в размере 50 000 руб.

Решением от 09.06.2014 Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, оставленным без изменения постановлением от 04.09.2014 Восьмого арбитражного апелляционного суда, исковые требования удовлетворены частично. С Компании в пользу Общества взыскано 6 400 014 руб. 36 коп. убытков и судебные расходы в размере 105 000 руб. 07 коп., проценты за пользование чужими денежными средствами на сумму 6 505 014 руб. 43 коп. по учетной ставке рефинансирования Центрального банка Российской Федерации в размере 8,25 процентов с момента вступления судебного акта в законную силу и до его фактического исполнения. В удовлетворении остальной части исковых требований отказано.

Компания обратилась с кассационной жалобой, в которой просит решение и постановление отменить, принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований.

В обоснование кассационной жалобы ответчик приводит следующие доводы: акт от 27.01.2014 медико-экономического контроля является ненадлежащим доказательством, поскольку составлен на этапе контроля предъявленного Обществом счета и не подтверждает фактическое и качественное оказание медицинской помощи (далее - МП) на сумму 6 400 014 руб. 36 коп; оказание МП надлежащего качества не подтверждено первичными документами.

В отзыве на кассационную жалобу Общество просит судебные акты оставить без изменения, считая их законными и обоснованными.

В отзыве на кассационную жалобу Фонд указывает на то, что судебные акты в части отказа в удовлетворении исковых требований к Фонду вынесены в соответствии с нормами действующего законодательства.

Суд кассационной инстанции, проверив в порядке статей 284, 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) правильность применения судами норм материального и процессуального права, изучив материалы дела, исходя из доводов кассационной жалобы, пришел к выводу об отсутствии оснований для отмены судебных актов.

Из материалов дела следует, что между Обществом (организация) и Компанией (страховая медицинская организация) заключен договор от 01.01.2013 N 097/31/13163-2013 на оказание и оплату МП по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор) с дополнительным соглашением от 20.02.2013, по условиям которого Общество обязуется оказать необходимую МП застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ТП ОМС), а страховая медицинская организация обязуется оплатить МП, оказанную в соответствии с ТП ОМС.

В пункте 3.1 договора закреплено право организации на получение средств за оказанную МП на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

Решением комиссии по разработке территориальной программы от 20.01.2014 N 1 определен окончательный объем финансирования для оплаты МП, оказанной в 2013 году Обществом лицам, застрахованным Компанией, в общей сумме 12 749 206 руб. 24 коп. с поквартальной разбивкой: на 1 квартал - 2 827 062 руб. 05 коп., на 2 квартал - 5 702 613 руб. 29 коп., на 3 квартал - 565 916 руб. 16 коп., на 4 квартал - 3 653 614 руб.

74 коп.

Компанией оплачены предъявленные Обществом счета за оказанную МП в 2013 году в общей сумме 12 748 353 руб. 59 коп.: за 1 квартал 2013 года - 2 762 170 руб. 98 коп., за 2 квартал - 5 502 123 руб. 02 коп., за 3 квартал - 565 916 руб. 16 коп., за 4 квартал - 3 718 143 руб. 43 коп.

В ходе проведения медико-экономического контроля соответствия выполненных объемов МП Компания выявила превышение запланированного объема МП (протокол от 27.01.2014 N 13163_3_1312).

Компания отказала в оплате медицинской помощи в связи с превышением ее предельных плановых объемов на 2013 год, подлежащих финансированию, на общую сумму 6 400 014 руб. 36 коп.

Полагая, что отказ в оплате оказанной МП в рамках ТП ОМС является необоснованным, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанций, удовлетворяя частично исковые требования, пришел к выводу об отсутствии оснований для отказа в оплате оказанной МП в рамках ТП ОМС сверх установленного объема финансирования.

Суд апелляционной инстанции поддержал выводы суда первой инстанции. При этом указал, что недостаточность у Компании средств на покрытие расходов на оказанную МП в рамках ТП ОМС в соответствии с пунктом 6 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закона N 326-ФЗ) является основанием для обращения Компании к Фонду, отказ которого в выделении денежных средств может быть оспорен.

Выводы судов соответствуют закону и обстоятельствам дела.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на МП в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам МП, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам МП органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам МП, включающие в себя ТП ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (пункт 1 статьи 81 Закона N 323-ФЗ).

Поскольку ТП ОМС является гарантией обеспечения граждан бесплатной МП (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ, пунктом 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении МП обратившимся застрахованным гражданам.

В силу статьи 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание МП по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату МП по ОМС.

На основании пунктов 1, 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации ТП ОМС и которым решением комиссии по разработке ТП ОМС установлен объем предоставления МП, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации ТП ОМС, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату МП по ОМС медицинская организация обязуется оказать МП застрахованному лицу в рамках ТП ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить МП, оказанную в соответствии с ТП ОМС.

По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить МП, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными ТП ОМС, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 6 данной статьи в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату МП в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты МП средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Анализ приведенных норм позволяет сделать вывод о том, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной МП в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной МП.

Оценив по правилам статьи 71 АПК РФ представленные сторонами в обоснование своих доводов и возражений доказательства, руководствуясь положениями названных норм, суды установили факт оказания Обществом МП в рамках ТП ОМС на сумму 6 400 014 руб. 36 коп., в связи с этим правомерно удовлетворили исковые требования в заявленном размере.

Доказательств того, что МП истцом не оказана, или оказана по видам услуг, не предусмотренным ТП ОМС, или по завышенным тарифам, или некачественно, или в ином объеме, не представлено; контроль за соблюдением медицинской организацией этих параметров возложен на страховую медицинскую организацию (статьи 9, 65 АПК РФ).

Доводы кассационной жалобы были предметом рассмотрения в судах, повторяют доводы апелляционной жалобы, им дана надлежащая правовая оценка.

Фактически доводы основаны на несогласии заявителя с установленными по делу обстоятельствами и с оценкой судами доказательств, что само по себе не свидетельствует о неправильном применении нижестоящими судебными инстанциями норм права и не является основанием для отмены в порядке кассационного производства законных судебных актов.

Переоценка представленных в материалы дела доказательств и установленных на их основании обстоятельств дела выходит за пределы полномочий суда кассационной инстанции в силу норм действующего процессуального законодательства (статья 286 АПК РФ, постановление Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 05.03.2013 N 13031/12).

Нарушений норм материального и процессуального права, которые в соответствии со статьей 288 АПК РФ являются основанием к отмене обжалуемых судебных актов, не установлено.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины относятся на подателя кассационной жалобы.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 АПК РФ, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение от 09.06.2014 Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и постановление от 04.09.2014 Восьмого арбитражного апелляционного суда по делу N А75-2408/2014 оставить без изменения, а кассационную жалобу без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

Т.А. Рябинина

Судьи

М.А. Севастьянова Л.В. Туленкова