Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 19 сентября 2019 г. N Ф04-3908/19 по делу N А03-3116/2018

г. Тюмень

19 сентября 2019 г.

Дело N А03-3116/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 12 сентября 2019 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 19 сентября 2019 года.

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Сириной В.В.

судей Демидовой Е.Ю.

Севастьяновой М.А.

при ведении протокола судебного заседания с использованием средств видеоконференц-связи помощником судьи Белевич Н.В. рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края на решение от 19.02.2019 Арбитражного суда Алтайского края (судья Федотова О.А.) и постановление от 15.05.2019 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Ярцев Д.Г., Сухотина В.М., Стасюк Т.Е.) по делу N А03-3116/2018 по иску общества с ограниченной ответственностью консультативно-диагностический центр "Добрый доктор" (656010, Алтайский край, г. Барнаул, ул. Петра Сухова, д. 42, ОГРН 1022200896486, ИНН 2221003116) к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (115184, г. Москва, ул. Татарская Б., д. 13, корп. 19, ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100) о взыскании задолженности.

Другие лица, участвующие в деле: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края (656049, Алтайский край, г. Барнаул, пр. Красноармейский, д. 72, ОГРН 1022200906903, ИНН 2221002257), Министерство здравоохранения Алтайского края, правительство Алтайского края, общественная организация "Медицинская палата Алтайского края", общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания "РЕСО-Мед", краевая общественная организация профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации.

Путем использования систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Алтайского края (судья Мищенко А.А.) в заседании участвовали представители:

от общества с ограниченной ответственностью консультативно-диагностический центр "Добрый доктор" - Буянов Е.Н. по доверенности от 30.10.2017;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края - Потапова Е.В. по доверенности от 09.01.2018;

от общественной организации "Медицинская палата Алтайского края" - Потапова Е.В. по доверенности от 09.10.2018;

от Алтайской краевой общественной организации профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации - Потапова Е.В. по доверенности от 01.10.2018.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью консультативно-диагностический центр "Добрый доктор" (далее - ООО КДЦ "Добрый доктор", общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Алтайского края с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (далее - ООО "Росгосстрах-Медицина") (изменено фирменное наименование на общество с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (далее - ООО "Капитал МС", страховая компания, ответчик) о взыскании 4 317 852,29 руб. задолженности по договору от 01.01.2013 N 153/2013 (далее - договор).

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края (далее - ТФОМС Алтайского края), Министерство здравоохранения Алтайского края, правительство Алтайского края, общественная организация "Медицинская палата Алтайского края", общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания "РЕСО-Мед", Алтайская краевая общественная организация профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации.

Решением от 19.02.2019 Арбитражного суда Алтайского края, оставленным без изменения постановлением от 15.05.2019 Седьмого арбитражного апелляционного суда, с ООО "Капитал МС" в пользу ООО КДЦ "Добрый доктор" взыскано 4 317 852,29 руб., а также расходы по уплате государственной пошлины в размере 44 589 руб.

ТФОМС Алтайского края обратилось с кассационной жалобой, в которой, ссылаясь на неправильное применение норм материального права, несоответствие выводов судов обстоятельствам дела, просит обжалуемые судебные акты отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении требований истца.

В обоснование жалобы приведены следующие доводы: все спорные медицинские услуги оплачены ответчиком в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования; согласно положениям действующего законодательства и условиям заключенного между сторонами договора страховая медицинская организация обязана оплатить за счет целевых средств обязательного медицинского страхования оказанную медицинской организацией медицинскую помощь только по установленным тарифам; самим фактом заключения договора истец подтвердил свое согласие с условиями договора, согласно которым в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования он имеет право требовать от страховой медицинской организации оплату оказанных услуг только по тем тарифам, которые установлены Тарифным соглашением; методические рекомендации возможность снижения размера тарифа допускают и снижение тарифов на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования возможно, их размер может изменяться, и это зависит от многих факторов, в том числе в случае значительных отклонений фактических объемов от расчетных, распределенных комиссией; Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Алтайского края на 2016 год в редакции от 19.07.2016 соответствует законодательству; прежде чем обратиться в территориальный фонд за недостающими средствами у страховой медицинской организации должно быть одно из трех оснований (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту), наличие ни одного из этих оснований в ходе судебного разбирательства установлено не было; поскольку предъявленная ООО КДЦ "Добрый доктор" медицинская помощь оплачена в полном объеме по установленным тарифам, страховой медицинской организации будет отказано в предоставлении средств из нормированного страхового запаса.

В отзыве на кассационную жалобу ООО КДЦ "Добрый доктор" просит в удовлетворении кассационной жалобы отказать.

В судебном заседании представители сторон поддержали свои доводы и возражения.

Изучив доводы кассационной жалобы, выслушав представителей сторон, проверив в порядке статей 284, 286, 287, 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) правильность применения судами первой и апелляционной инстанций норм материального права и соблюдение норм процессуального права при принятии обжалуемых судебных актов, а также соответствие выводов в указанных актах установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, суд кассационной инстанции полагает, что обжалованные решение и постановление подлежат оставлению без изменения в связи со следующим.

Как следует из материалов дела и установлено судами, между ООО КДЦ "Добрый доктор" (организация) и ООО "Росгосстрах-Медицина" (переименовано в ООО "Капитал МС") (страховая медицинская организация) 01.01.2013 был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 153/2013 (в редакции дополнительного соглашения к нему от 01.01.2015), по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 1 договора).

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления средств на расчетный счет истца на основании представленных счетов и реестров счетов до 30 числа каждого месяца включительно.

Созданной в Алтайском крае комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на основании распоряжения от 12.01.2012 N 1-р (в редакции от 26.04.2016) 19.07.2016 было принято решение, оформленное протоколом N 7, о внесении изменений в Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Алтайского края на 2016 год.

Изменения в Тарифное соглашение заключалось в том, что при превышении установленных решением комиссии обязательного медицинского страхования плановых объемов и стоимости или стоимости медицинской помощи применялся корректирующий коэффициент к сумме оплаты.

Расчетным периодом являлся предшествующий оплачиваемому месяцу период нарастающим итогом с начала года. Так, для применения корректирующего коэффициента к реестрам счетов и счетов на оплату медицинской помощи за июль расчетным периодом является январь - июнь, к реестрам счетов за август - январь - июль и т.д. Приведена формула расчета корректирующего коэффициента.

Корректирующие коэффициенты применяются к реестрам счетов, начиная с июля 2016 года. Также указано, что корректирующие коэффициенты не применяются к медицинским организациям, имеющим прикрепленное население, при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях скорой помощи. В зависимости от величины превышения плановых показателей размер снижения мог достигать 25 % от предъявленной к оплате суммы.

Указанные изменения закреплены в разделе 1 "общие положения", который был дополнен абзацем девятым, а также в приложении 9 к тарифному соглашению - 2016, которое, в свою очередь, было дополнено алгоритмом расчета корректирующего коэффициента.

В период с июля по декабрь 2016 года в связи с превышением ООО КДЦ "Добрый доктор" выделенных комиссией обязательного медицинского страхования медицинской организации объемов медицинской помощи, в отношении истца применялся корректирующий коэффициент, что повлекло снижение размера оплаты медицинской помощи на 25 %.

В доказательство факта применения коэффициентов истец представил графические изображения снимка экранов ("скриншоты"), которые демонстрируют, что в отношении ООО КДЦ "Добрый доктор" в период с июля по декабрь 2016 года применялись корректирующие коэффициенты, равные 0,75.

С учетом указанного порядка формирования реестра счетов и счета на оплату медицинской помощи ООО КДЦ "Добрый доктор", считая неправомерным снижение оплаты на основании применения корректирующего коэффициента, выставило 06.04.2017 ответчику к оплате дополнительные счета N 000028, N 000029, N 000030, N 000031, N 000032 и N 000033 и соответствующие им реестры счетов, сформированные вне информационной системы территориального фонда обязательного медицинского страхования и АРМ "Стационар" и АРМ "Поликлиника", на оплату медицинской помощи, оказанной в период с июля по декабрь 2016 года.

Общая стоимость оказанных медицинских услуг (без учета корректировки с применением коэффициента 0,75) составила 17 258 339,13 руб.

При этом на оплату подано, с учетом применения корректирующих коэффициентов, платежных документов (счетов, реестров счетов) за спорный период на сумму в 12 940 486,84 руб.

Фактически ответчиком было оплачено 12 934 476,27 руб. Сумма недоплаты (по отношению к оплате без корректировки) составляет 4 323 862,86 руб. (17 258 339,13 - 12 934 476,27), в том числе за счет применения корректирующих коэффициентов - 4 317 852,29 руб. (17 258 339,13 - 12 940 486,84).

Разница (недоплата) между стоимостью медицинской помощи с применением корректирующего коэффициента за спорный период (12 940 486,84 руб.) и суммой произведенной оплаты (12 934 476,27 руб.), равная 6 010,57 руб. (12 940 486,84 - 12 934 476,27), была оплачена вместе с оплатой медицинской помощи за январь 2017 года платежным поручением от 28.02.2017 N 1385.

Истец 17.05.2017 направил в адрес ответчика претензию (исх. N 105) с требованием оплатить сумму в размере 4 317 852,29 руб., удержанную в результате применения корректирующих коэффициентов.

Ссылаясь на необоснованное применение корректирующих коэффициентов, истец обратился в арбитражный суд с требованием по настоящему делу.

Рассматривая спор, суд первой инстанции установил также следующее.

В феврале 2017 года истцу стало известно о внесении Комиссией обязательного медицинского страхования изменений в Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Алтайского края в части установления корректирующего коэффициента.

В результате сложившегося перевыполнения объемов медицинской помощи образовался дефицит средств обязательного медицинского страхования.

По результатам анализа за 1 полугодие 2016 года Комиссией 19.07.2016 было принято решение о применении корректирующих коэффициентов и установлении алгоритма расчета.

В данном случае страховой компанией отказано в оплате оказанных ООО КДЦ "Добрый доктор" медицинских услуг в размере 4 317 852,29 руб. по тому основанию, что Тарифным соглашением установлен иной тариф, с применением корректирующего коэффициента, для организаций, допустивших превышение установленных для них объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением Комиссии.

При этом ответчиком не оспариваются фактический объем оказанных медицинских услуг, оказание медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, отсутствие фактов нарушения требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг. Доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, ответчиком не представлено и на наличие таких доказательств страхования компания не ссылается.

В связи с тем, что неполная оплата предоставленной медицинской помощи произведена в связи с принятием изменений в Тарифное соглашение, истец просил применить способ защиты права, предусмотренный в статье 12 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), - неприменение судом акта государственного органа или органа местного самоуправления, противоречащего закону.

Суд первой инстанции, удовлетворяя требования истца, руководствовался статьями 3, 14, 15, 20, 35, 36, 37, 38, 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), статьями 11, 19, 81 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), статьей 65 АПК РФ, поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), пришел к выводу о том, что лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

При этом отметил, что при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Исходя из положения статей 7, 30, 32, 35, 36, 38, 41 Закона N 326-ФЗ, правовой позиции, сформированной в постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 06.12.2017 N 37-П, Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося приложением N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее - Приказ N 158н), приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 18.11.2014 N 200 "Об установлении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения", постановления Правительства Российской Федерации от 05.05.2012 N 462 "О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования", принимая во внимание, что на момент принятия комиссией решения об установлении корректирующего коэффициента ни одним из правовых актов данная возможность не была предусмотрена, учитывая, что отказ в оплате всего выполненного истцом объема медицинской помощи связан не с применением санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а в связи с применением понижающего коэффициента, установленного тарифным соглашением, поскольку отказ страховой компании от оплаты оказанных обществом медицинских услуг за 2016 год противоречит условиям заключенного сторонами договора, законодательству и принципам надлежащего исполнения обязательств и недопустимости одностороннего отказа от исполнения обязательства, суд удовлетворил требования истца о взыскании задолженности.

При этом отметил, что недостаточность у ответчика, как у страховой медицинской организации, средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду обязательного медицинского страхования, отказ которого в выделении необходимых денежных средств может быть оспорен. В то же время уменьшение объемов финансирования посредством введения корректирующего коэффициента влечет нарушение имущественных интересов медицинских организаций, которые, оказывая услуги, не получают встречного исполнения. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи. Превышение фактических объемов не может являться основанием для неоплаты фактически оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования услуг. Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, зарегистрированным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, следовательно, оплата услуг, оказанных медицинской организацией в рамках программы медицинского страхования сверх установленного объема, является обязательством системы обязательного медицинского страхования. Кроме того, превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Ссылку на письмо Минздрава России от 24.12.2015 N 11-9/10/2-7938, ФФОМС N 8089/21-и "О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования" в обоснование порядка формирования тарифа, применительно к спорному периоду, суд не принял, поскольку данными методическими рекомендациями не предусмотрена возможность установления какого-либо корректирующего коэффициента к объемам оказанных медицинской организацией услуг в связи с превышением фактических объемов от запланированных, методические рекомендации не носят императивный характер.

Довод ТФОМС Алтайского края о том, что в соответствии с частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ превышение установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи возможно только в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, суд первой инстанции отклонил, так как оснований для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса для оплаты оказанных медицинских услуг, такого основания, как превышение объема оказанных услуг над запланированными, не предусмотрено.

Ссылки истца на нарушение пункта 2 статьи 16 Закона от 26.07.2006 N 135-ФЗ "О защите конкуренции", в части того, что установлены различные цены (тарифы) на один и тот же товар, суд не принял, поскольку тарифное соглашение, являясь результатом соблюдения обязательными лицами требований нормативного характера, не может рассматриваться в качестве акта, попадающего под регулирование антимонопольного законодательства, как по своей правовой природе, так и по субъективному праву лиц, его принимающих, одновременно такое соглашение не может повлечь недопущение, ограничение или устранение конкуренции в сфере обязательного медицинского страхования ввиду отсутствия значимого для антимонопольного регулирования ограничения конкуренции, следовательно, внесение изменений в тарифное соглашение, в том числе в части размеров уже установленных тарифов, действующим законодательством не запрещено и не является нарушением антимонопольного законодательства.

Суд апелляционной инстанции с указанными мотивами и выводами согласился.

Суд кассационной инстанции, отклоняя доводы кассационной жалобы, исходит из установленных по делу обстоятельств и следующих норм права.

Согласно части 2 статьи 19 Закона N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона N 323-ФЗ).

Частями 7, 8 статьи 14 Закона N 323-ФЗ предусмотрено, что страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (часть 1 статьи 39 Закона N 323-ФЗ).

В силу пункта 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Правила главы 39 ГК РФ применяются к договорам оказания услуг в том числе медицинских (пункт 2 статьи 779 ГК РФ).

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

В силу части 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 81 Закона N 323-ФЗ предусмотрено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 5.2 договора ООО КДЦ "Добрый доктор" обязалось бесплатно оказывать застрахованным медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии пунктом 5.15 настоящего договора при наступлении страхового случая.

Суды первой и апелляционной инстанций пришли к правомерному выводу о том, что на медицинские организации не может быть возложена ответственность за те негативные последствия, которые возникли из-за недостатков планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также несвоевременной корректировки объемов предоставляемой медицинской помощи.

Данный вывод соответствует правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 20.03.2019 N 307-ЭС18-18880.

Судами установлено и подтверждается материалами дела, что ООО КДЦ "Добрый доктор" было оказано медицинских услуг на сумму 4 317 852,29 руб. в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, при этом возражений ни по объему, ни по качеству медицинских услуг ООО "Капитал МС" или ТФОМС Алтайского края заявлено не было.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых в предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться подпадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Установив, что оказанные истцом медицинские услуги не были оплачены ООО "Капитал МС" только по причине превышения объемов медицинской помощи, в отсутствие доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, суды первой и апелляционной инстанции пришли к верному выводу, что данные услуги подлежат оплате в полном объеме, в связи с чем обоснованно удовлетворили исковые требования ООО КДЦ "Добрый доктор".

Кроме того, отклоняя доводы ответчика о том, что его действия соответствовали условиям Тарифного соглашения, договора и нормам действующего законодательства, суды правомерно исходили из следующего.

В силу части 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Таким образом, суды верно указали, что объемы медицинской помощи, устанавливаемые ООО КДЦ "Добрый доктор" на год, могут быть скорректированы.

Согласно частью 8 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту территориальный фонд обязательного медицинского страхования имеет возможность предоставить страховой медицинской организации денежные средства, недостающие для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда.

Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда (часть 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Таким образом, решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается фондом.

Из материалов дела не усматривается, что ответчик обращался в фонд за предоставлением недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда и ему было отказано в этом в силу наличия какого-либо из перечисленных в части 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ оснований.

В соответствии с частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Закона N 323-ФЗ, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона.

Требования к структуре и содержанию Тарифного соглашения устанавливаются федеральным законом.

Согласно Положению о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющемуся Приложением N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом N 158н, Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования создается в соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования.

В состав Комиссии на паритетных началах входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации.

Решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 15 Положения). Уполномоченные органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации размещают на своих официальных сайтах в сети "Интернет" установленные тарифы на оплату медицинской помощи в срок не позднее 14 календарных дней со дня их установления.

Постановлением правительства Алтайского края от 24.01.2017 N 14-р был утвержден состав Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, которой принято оспариваемое истцом Тарифное соглашение.

Согласно частям 1, 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования; тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Закона N 323-ФЗ, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом.

В силу части 4 статьи 30 Закона N 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливается настоящим Федеральным законом.

Частью 7 статьи 35 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Пунктом 8 названной статьи предусмотрено, что Правительство Российской Федерации вправе при утверждении базовой программы обязательного медицинского страхования устанавливать дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи к установленным настоящим Федеральным законом.

Методика расчета тарифов определена в разделе XI Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом N 158н (далее - Правила).

В определении Верховного Суда Российской Федерации от 23.01.2019 N 18-АПГ18-57 указано, что Правила, определяя конкретные виды расходов, подлежащие включению в тарифы (пункт 157, 157.1, 157.2 - 157.7), закрепляют основной принцип таких расходов - учитываются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинских организаций в целом (пункт 158), раскрывают содержание названных затрат, относя к иным (прочим) затратам исключительно затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) (158.1), затраты на общехозяйственные нужды, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом (158.3, 158.12).

Поскольку на момент внесения изменений в Тарифное соглашение в 2016 году постановление Правительства, устанавливающее дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи, принято не было, какое-либо основание для включения в структуру тарифа корректирующего коэффициента отвечающего указанному принципу, не обосновано, суды первой и апелляционной инстанции правомерно сочли, что на момент принятия Комиссией решения об установлении корректирующего коэффициента ни одним из правовых актов такая возможность не была предусмотрена.

Статьей 65 АПК РФ установлено, что каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Исследовав и оценив в порядке статьи 71 АПК РФ имеющиеся в материалах дела доказательства, принимая во внимание отсутствие оснований для применения корректирующих коэффициентов, учитывая, что отказ в оплате всего выполненного истцом объема медицинской помощи связан не с применением санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а в связи с применением понижающего коэффициента, установленного Тарифным соглашением, поскольку отказ страховой компании от оплаты оказанных обществом медицинских услуг за 2016 год противоречит условиям заключенного сторонами договора, законодательству и принципам надлежащего исполнения обязательств и недопустимости одностороннего отказа от исполнения обязательства, суды первой и апелляционной инстанций правомерно удовлетворили требования истца о взыскании задолженности.

При этом обоснованно отметили, что недостаточность у ответчика, как у страховой медицинской организации, средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду обязательного медицинского страхования, отказ которого в выделении необходимых денежных средств может быть оспорен. В то же время уменьшение объемов финансирования посредством введения корректирующего коэффициента влечет нарушение имущественных интересов медицинских организаций, которые, оказывая услуги, не получают встречного исполнения. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи. Превышение фактических объемов не может являться основанием для неоплаты фактически оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования услуг. Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, зарегистрированным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, следовательно, оплата услуг, оказанных медицинской организацией в рамках программы медицинского страхования сверх установленного объема, являются обязательством системы обязательного медицинского страхования. Кроме того, превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Таким образом, доводы подателя жалобы не опровергают выводы судов, основанные на фактических обстоятельствах, направлены на их переоценку и не свидетельствуют о нарушении норм права, которые в соответствии со статьей 288 АПК РФ могут быть основанием для отмены или изменения судебных актов. Кассационная жалоба удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение от 19.02.2019 Арбитражного суда Алтайского края и постановление от 15.05.2019 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу N А03-3116/2018 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

В.В. Сирина

Судьи

Е.Ю. Демидова М.А. Севастьянова