Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 10 ноября 2020 г. N Ф04-3784/20 по делу N А27-20064/2019

г. Тюмень

10 ноября 2020 г.

Дело N А27-20064/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 03 ноября 2020 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 10 ноября 2020 года.

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Шабаловой О.Ф.,

судей Дерхо Д.С.,

Мальцева С.Д.,

при протоколировании судебного заседания с использованием средств веб-конференции помощником судьи Ткаченко Ю.А., рассмотрел в судебном заседании кассационные жалобы акционерного общества страховая медицинская компания "Сибирский Спас-Мед" и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса на решение от 26.02.2020 Арбитражного суда Кемеровской области (судья Верховых Е.В.) и постановление от 15.06.2020 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Фертиков М.А., Павлова Ю.И., Стасюк Т.Е.) по делу N А27-20064/2019 по иску общества с ограниченной ответственностью "Гранд Медика" (654007, Кемеровская область - Кузбасс, город Новокузнецк, Кузнецкстроевский проспект, дом 11, ОГРН 1144217003490, ИНН 4217162879) к акционерному обществу страховой медицинской компании "Сибирский Спас-Мед" (654007, Кемеровская область - Кузбасс, город Новокузнецк, Кузнецкстроевский проспект, дом 13, этаж 1, ОГРН 1024201390740, ИНН 4214014512).

Третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области (ОГРН 1024200705242, ИНН 4200000446), Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области (ОГРН 1034205005020, ИНН 4207022150) о взыскании денежных средств.

В судебном заседании приняли участие: в помещении Арбитражного суда Западно-Сибирского округа представитель общества с ограниченной ответственностью "Гранд Медика" - Калашников Е.П. по доверенности от 02.03.2019 N 1д-017; посредством системы веб-конференции в режиме онлайн представитель территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Звягина А.С. по доверенности от 25.05.2020 N 7.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью "Гранд Медика" (далее - общество) обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с иском к акционерному обществу страховой медицинской компании "Сибирский спас-мед" (далее - компания) о взыскании 221 730 руб. задолженности.

В качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований на предмет спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области (далее - фонд) и Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области (далее - департамент).

Решением от 26.02.2020 Арбитражного суда Кемеровской области, оставленным без изменения постановлением от 15.06.2020 Седьмого арбитражного апелляционного суда, исковые требования удовлетворены.

Компания и фонд обратились с кассационными жалобами, в которых просят решение, постановление арбитражных судов первой и апелляционной инстанций отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в иске.

В кассационной жалобе компания приводит следующие доводы: удовлетворяя исковые требования, суды не учли, что отказ в оплате указанного сводного счета на сумму 221 730 руб. являлся правомерным, так как фонд отклонил оплату высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), оказанной обществом на указанную сумму по причине превышения годовой плановой стоимости, утвержденной Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - КТРП); действия компании соответствуют условиям договора на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 15.15.2017 N 371/17, по пункту 4.1 которого страховая помощь оплачивается в пределах объемов территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС); компания является ненадлежащим ответчиком по делу и несет необоснованные убытки; указанный договор между фондом и компанией расторгнут с 01.09.2019, и с этой же даты прекращена страховая деятельность последней.

В своей кассационной жалобе фонд указывает, что в нарушение статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), положений Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС), Правил обязательного медицинского страхования, общество превысило установленные для него территориальной программой ОМС объемы финансирования; спорная стоимость ВМП не подлежит оплате в рамках ОМС.

Общество в отзыве на кассационные жалобы, приобщенном судом округа к материалам дела, просит оставить обжалуемые судебные акты без изменения.

Фонд в отзыве на кассационную жалобу компании, приобщенном к материалам дела, поддержал доводы ответчика в части неправомерности удовлетворения исковых требований.

Представитель фонда и общества в судебном заседании поддержали свои правовые позиции.

В судебное заседание представитель компании и департамента при надлежащем извещении не явились, в связи с чем кассационная жалоба согласно части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) рассматривается судом в их отсутствие.

Проверив в порядке статей 274, 284, 286 АПК РФ правильность применения судами норм материального и процессуального права в пределах доводов, которые изложены заявителем в кассационной жалобе (определение Верховного Суда Российской Федерации от 05.12.2016 N 302-ЭС15-17338), суд округа приходит к выводу об отсутствии оснований для отмены судебных актов.

Как установлено судами и следует из материалов дела, между обществом (организация) и компанией (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 15.05.2017 N 371/17//2Д/2017 (далее - договор), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В силу пункта 3.1 договора медицинская организация вправе: получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных КРТП (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

Во исполнение своих обязательств, в августе 2018 года организация оказала ВМП в рамках территориальной программы ОМС, двум лицам, застрахованным в страховой медицинской организации на сумму 221 730 руб.

Между фондом и компанией 26.12.2011 заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2012 год с последующей пролонгацией.

Уведомлением от 31.05.2019 N 301 компания сообщила фонду о расторжении указанного договора по истечении 3 месяцев с момента получения уведомления.

Общество 30.08.2018 в соответствии с регламентом информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС, утвержденным приказом департамента Кемеровской области ТФОМС Кемеровской области от 31.03.2017 N 450/100 направило реестры счетов c включением ВМП, оказанной двум лицам, застрахованным в страховой медицинской организации на сумму 221 730 руб.

По результатам проведения первичного автоматизированного контроля получен сводный счет, однако, ВМТ в указанный сводный счет не включена.

Общество вновь направило реестры счетов с ВМП на сумму 221 730 руб. для проведения первичного автоматизированного контроля правильности заполнения реестров. По результатам проведения первичного автоматизированного контроля был получен сводный счет, однако, ВМТ в указанный сводный счет также не вошла.

Поскольку ВМП, оказанная в августе двум застрахованным в компании в сводные счета не включена, истец 07.11.2019 самостоятельно составил сводный счет и реестр на оплату оказанной им медицинской помощи, и направил их компании.

Документы получены компанией 12.11.2018, но не оплачены; ответ об отказе в оплате сводного счета обществом не получен.

Общество 25.03.2019 направило претензию фонд с требованием сформировать сводные счета по оказанным случаям ВМП, в том числе по двум случаям оказания ВМП застрахованным в компании. Фонд в письме от 29.04.2019 указал на невозможность формирования счетов по 19 случаям ВМП 2018 года с технической точки зрения (ответ на претензию от 29.04.2019 N 1906).

После получения указанного ответа, 14.05.2019 общество вновь составило сводный счет и реестр на оплату медицинской помощи и направило их компании.

Поскольку в ответе на претензию общества от 15.07.2019 компания письмом от 23.07.2019 N 346 отказала в оплате стоимости застрахованных услуг, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковые требования, суды руководствовались статьями 8, 307, 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), статьями 11, 19, 34, 81 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон об основах охраны здоровья граждан); статьями 20, 37, 38, 39 Закона об ОМС, пунктами 110, 112.2, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС), территориальной программой ОМС, пунктом 28 Обзора судебной практики N 4 за 2018 год, утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018.

Установив факты включения истца в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, оказания им медицинских услуг в рамках выполнения территориальной программы ОМС (в том числе оказания обществом ВМП гражданам, застрахованным компанией в рамках ОМС), констатировав наступление страхового случая и невозможность отказа в предоставлении медицинской помощи в рамках программы ОМС, суды пришли к обоснованному выводу о наличии у компании обязанности оплатить стоимость услуг в заявленном размере.

Судами верно указано, что в силу пункта 123 Правил ОМС объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте, в связи с чем сделан обоснованный верный вывод о том, что объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат последующей корректировке.

Со ссылкой на пункт 7 статьи 38 Закона об ОМС, пункты 112.2, 123 Правил ОМС суды правомерно указали на наличие предусмотренной законом возможности оплаты спорного объема средств из нормированного страхового запаса территориального фонда, установленного Федеральным фондом.

Судами верно учтено то, что факт оказания специализированной, соответствующей ВМП в стационаре, размер задолженности за необходимую медицинскую помощь (услуги) ответчиком не оспаривался, а доказательства, свидетельствующие о неоказании медицинской помощи, или оказание таковой по видам услуг, не предусмотренных территориальной программой ОМС, по завышенным тарифам, некачественно или в ином объеме, об обращении компании в фонд за предоставлением средств из нормируемого страхового запаса и об отказе последним в предоставлении таковых, в материалы дела не представлены (статьи 9, 41, 65 АПК РФ).

Доводы кассаторов о необоснованном возложении на компанию обязанности оплатить обществу, оказанную им ВМП, превышении обществом установленных территориальной программой ОМС объемов финансирования, необоснованности взыскания стоимости оказанной ВМП, о злоупотреблении обществом своими правами подлежат отклонению.

Частью 7 статьи 14 Закона об ОМС предусмотрено, что деятельность в сфере ОМС осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа ОМС формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Правилами ОМС (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы ОМС.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил ОМС.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

Исходя из фактических обстоятельств настоящего дела, оценив доказательства по делу по правилам главы 7 АПК РФ, установив факт включения общества в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, оказание им медицинских услуг в рамках выполнения территориальной программы ОМС, доказанность факта оказания услуг в предъявленных объеме и стоимости и их неопровержение ответчиком и третьими лицами, принимая во внимание то, что медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, суды пришли к правомерному выводу о наличии правовых оснований для удовлетворения иска.

Поскольку доказательства того, что оказанные услуги не входят в программу ОМС, имеют место факты нарушения обществом требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, отсутствуют, то медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, обосновано судами признаны подпадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией.

Установленные судами фактические обстоятельства дела на основе должной оценки материалов дела в совокупности и во взаимосвязи позволили судам принять законные судебные акты об удовлетворении иска.

При этом обстоятельств, свидетельствующих о недобросовестном поведении истца, злоупотреблении правом в какой либо форме, об умышленных действиях, судами не установлено (статья 10 ГК РФ).

Вопреки доводам кассационных жалоб, компания является надлежащим ответчиком по делу, поскольку медицинская помощь оказана в период действия спорного договора и в соответствии с условиями и видами, установленными территориальной программой ОМС, в связи с чем суды сделали верный вывод об обязанности компании оплатить обществу, оказанную им ВМП.

Оснований для иных выводов у суда округа не имеется (глава 35 АПК РФ).

Обжалуемые судебные акты содержат в соответствии с требованиями части 7 статьи 71, пункта 2 части 4 статьи 170, пункта 12 части 2 статьи 271 АПК РФ мотивированную оценку доводов лиц, участвующих в деле, и представленных в дело доказательств.

Ссылка фонда на судебную практику по другим делам отклоняется, поскольку по каждому из них суды исходили из конкретных обстоятельств, не тождественных обстоятельствам настоящего дела.

В целом доводы, изложенные в кассационных жалобах, были рассмотрены судами и получили их должную правовую оценку, по сути, сводятся к несогласию с выводами судов, направлены на переоценку имеющихся в деле доказательств и установление новых обстоятельств, отличных от установленных судами, в связи с чем в силу статьи 286 АПК РФ выходят за пределы компетенции суда кассационной инстанции, полномочия которого по пересмотру дела должны осуществляться в целях исправления судебных ошибок в виде неправильного применения норм материального и процессуального права при отправлении правосудия, а не для пересмотра дела по существу.

Суд кассационной инстанции не вправе переоценивать представленные в материалы дела доказательства и устанавливать иные обстоятельства дела, чем те, что установлены судами первой и апелляционной инстанций, поскольку указанные действия выходят за пределы его полномочий в силу норм действующего процессуального законодательства (постановление Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 05.03.2013 N 13031/12).

В кассационных жалобах компания и фонд не приводят доводов о том, оценка каких доказательств, имеющихся в материалах дела, позволила бы судам прийти к иным выводам, не указаны причины, по которым установленные по этому делу обстоятельства должны получить диаметрально противоположную оценку.

Существенных нарушений норм материального и процессуального права, повлиявших на исход дела, судами не допущено.

Основания для отмены обжалуемых судебных актов не имеются, кассационные жалобы, рассмотренные в пределах заявленных в них доводов, удовлетворению не подлежат.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение кассационной жалобы компании относятся на ее подателя. Ввиду наличия у фонда льготы при обращении в арбитражные суды, вопрос о распределении расходов по уплате государственной пошлины за рассмотрение его кассационной жалобы в соответствии с положениями статьи 110 АПК РФ судом не разрешается.

Руководствуясь пунктом 1 частью 1 статьи 287, статьями 288.2, 289 АПК РФ, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 26.02.2020 Арбитражного суда Кемеровской области и постановление от 15.06.2020 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу N А27-20064/2019 оставить без изменения, кассационные жалобы - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

О.Ф. Шабалова

Судьи

Д.С. Дерхо С.Д. Мальцев