Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 22 июня 2021 г. N Ф04-2338/21 по делу N А67-10011/2019

г. Тюмень

22 июня 2021 г.

Дело N А67-10011/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 15 июня 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 22 июня 2021 года.

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Куприной Н.А.,

судей Дерхо Д.С.,

Шабаловой О.Ф.,

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ клиника Больничная" на постановление от 25.02.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Афанасьева Е.В., Киреева О.Ю., Фертиков М.А.) по делу N А67-10011/2019 по иску общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ клиника Больничная" (634003, Томская область, город Томск, улица Больничная, дом 11Г, ОГРН 1137017003859, ИНН 7017324969) к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (107045, город Москва, переулок Уланский, дом 26, помещение 3.01, ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427) о взыскании денежных средств.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, - территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области (ОГРН 1027000873789, ИНН 7017001421).

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью "ЦСМ клиника Больничная" (далее - общество) обратилось в Арбитражный суд Томской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - компания) о взыскании 16 416 676,11 руб. по договору на оказание и оплату медицинской помощи

по обязательному медицинскому страхованию от 04.06.2014 N 00106/2014 (далее - договор) за период с апреля по июнь 2019 года.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области (далее - фонд).

Решением от 23.10.2020 Арбитражного суда Томской области (судья Пирогов М.В.) иск удовлетворен частично. С компании в пользу общества взыскано 11 347 849,22 руб. основного долга. В остальной части иска отказано. В доход федерального бюджета взыскано с компании 72 637,48 руб., с общества - 30 445,52 руб. государственной пошлины.

Постановлением от 25.02.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда решение от 23.10.2020 Арбитражного суда Томской области изменено, иск удовлетворен частично. С компании в пользу общества взыскано 11 393 339,32 руб. основного долга. В остальной части требований отказано. В доход федерального бюджета с компании взыскано 72 928,67 руб., с общества - 30 154,33 руб. государственной пошлины.

Не согласившись с принятым постановлением, общество обратилось с кассационной жалобой, в которой просит его отменить, удовлетворить иск в полном объеме.

В обоснование кассационной жалобы заявителем приведены следующие доводы: апелляционный суд применил положения Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230), утратившего силу в связи с утверждением приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок N 36), который не предусматривает применение финансовой санкции, а лишь влечет замену тарифа при его некорректном применении; судами не учтено, что факт оказания медицинской помощи обществом подтвержден; апелляционный суд принял недопустимые, новые доказательства - акты медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ), не учел запрет проведения МЭЭ в период действия особых условий, связанных с новой коронавирусной инфекцией, неверно истолковал понятие "плановой экспертизы" и сделал ошибочный вывод об отсутствии такого запрета; акты МЭЭ не содержат указания на конкретный правовой акт, что порочит их содержание и свидетельствует о ненадлежащей квалификации финансовой санкции; апелляционным судом не исследована первичная медицинская документация - медицинские карты, формально и безосновательно приняты доводы фонда; судом апелляционной инстанции не принято во внимание обжалование актов МЭЭ, необоснованно отказано в приостановлении производства по делу; приняв спорные акты МЭЭ в качестве доказательства несоответствия медицинской документации данным реестра счетов, апелляционный суд предрешил рассмотрение спора по обжалованию актов МЭЭ; судом апелляционной инстанции не применено подлежащее применению постановление Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 N 432 "Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией", что является основанием для отмены обжалуемого постановления.

Учитывая надлежащее извещение лиц, участвующих в деле, о времени и месте проведения судебного заседания, изложенное в отзыве ходатайство компании о рассмотрении жалобы без участия ее представителя, кассационная жалоба рассматривается в отсутствие представителей участвующих в деле лиц в порядке, предусмотренном частью 3 статьи 284 АПК РФ.

Представленное обществом дополнение к кассационной жалобе с дополнительным доказательством - реестром пациентов за апрель - июнь 2019 года на 136 застрахованных лиц ввиду отсутствия доказательств их направления другим участвующим в деле лицам в силу статей 276, 277, 286 АПК РФ не подлежат приобщению к материалам дела.

Поскольку дополнение поступило в суд в электронном виде через систему "Мой арбитр", то в соответствии с пунктом 10 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.12.2017 N 57 "О некоторых вопросах применения законодательства, регулирующего использование документов в электронном виде в деятельности судов общей юрисдикции и арбитражных судов" его возврат обществу на бумажном носителе не производится.

Представленные компанией и фондом отзывы на кассационную жалобу, в которых они просят оставить ее без удовлетворения, приобщены к материалам кассационного производства.

Проверив в соответствии с положениями статей 284, 286 АПК РФ правильность применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и представленным доказательствам, исходя из доводов кассационной жалобы, отзывов на нее, суд округа пришел к выводу об отсутствии оснований для отмены обжалуемого постановления.

Как установлено судами, вступившими в законную силу решениями Арбитражного суда Томской области от 29.01.2018 по делу N А67-8457/2018, от 02.02.2018 по делу N А67-8037/2017, от 01.07.2019 по делу N А67-437/2019 по спорам между теми же лицами о взыскании сумм основного долга по договору за июль 2016 года, периоды с января по июнь 2017 года, с апреля по август 2018 года, соответственно, установлены следующие обстоятельства, не подлежащие доказыванию в рамках спора по настоящему делу (часть 2 статьи 69 АПК РФ).

Между компанией (страховая медицинская организация) и обществом (организация) заключен договор, по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В пункте 3 договора закреплены права организации: получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами; обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, МЭЭ и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении ОМС в порядке, установленном законодательством Российской Федерации: увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - заявка на авансирование), во II и III квартале года не более чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5 договора (пункты 3.1 - 3.3 договора).

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов, медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 4.5 договора страховая медицинская организация обязана проводить ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами ОМС.

Пунктом 5.5 договора установлено, что организация обязуется направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 40% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия договора.

Договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он заключен. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания (пункты 9 - 10 договора).

Ссылаясь на то, что в нарушение условий договора ответчиком необоснованно непринята к оплате сумма за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь в размере 16 511 445,54 руб. (383 страховых случая) за период с апреля по июнь 2019 года, общество направило компании претензию от 29.07.2019 N 49, оставление которой без удовлетворения послужило основанием для обращения общества в арбитражный суд с иском.

Рассматривая спор, суд первой инстанций руководствовался статьями 11, 19, 34, 81 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), статьями 14, 20, 37, 38, 39, 40, 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), пунктами 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС), условиями договора и исходил из того, что истец не подтвердил факт и характер оказанной медицинской помощи в отношении 137 страховых случаев, частичной доказанности факта оказания обществом услуг, отличных от тех, которые подлежат оплате в рамках договора и программы ОМС, в связи с чем удовлетворил иск частично.

Повторно рассматривая спор, апелляционный суд установил, что по 136 страховым случаям истцом оказана пациентам единая услуга по удалению хрусталика и имплантации линзы, данные первичной медицинской документации не соответствуют данным реестра, в связи с чем данные услуги оплате страховой медицинской организацией в рамках договора не подлежат.

При таких обстоятельствах апелляционный суд не согласился с выводом суда первой инстанции об отказе в иске в части взыскания стоимости услуг в размере 45 490,10 руб., изменив решение суда первой инстанции.

Вместе с тем апелляционным судом отмечено, что представленные истцом выписки в отсутствие оригиналов медицинских карт не являются достаточными для подтверждения оказания услуг, подпадающих под страховое обеспечение по программе ОМС, поскольку не содержат информации о существе произведенных действий и не позволяют установить все необходимые сведения.

Отклоняя доводы общества о наличии запрета на проведение МЭЭ и экспертиз качества медицинской помощи в период действия особых условий, связанных с новой коронавирусной инфекцией, апелляционный суд констатировал, что такие меры касаются только плановых МЭЭ и не препятствуют представлению стороной мотивированных возражений в отношении существа оказанных услуг при предъявлении в суд требований об их оплате за счет средств ОМС.

По существу спор разрешен судом апелляционной инстанции правильно.

Согласно статье 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Субъектами ОМС являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники ОМС: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации (статья 9 Закона N 326-ФЗ).

Застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС (часть 2 статьи 19 Закона N 323-ФЗ, статья 4, часть 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ).

По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Программой государственных гарантий установлен перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

Частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом ОМС денежных средств страховой медицинской организации, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии со статьями 10, 11 Закона N 323-ФЗ медицинская помощь, предусмотренная территориальной программой ОМС, оплачивается за счет средств ОМС без использования личных средств граждан.

Обеспечение граждан лекарственными препаратами, а также медицинскими изделиями, включенными в утверждаемый правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, по назначению врача в соответствии со стандартами медицинской помощи осуществляется бесплатно.

Услуга по имплантации интраокулярной линзы при лечении катаракты установлена приказом Минздравсоцразвития России от 21.05.2007 N 349 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с катарактой (при оказании специализированной помощи)" с частотой применения 1 (100%).

При направлении лечащим врачом пациента в медицинское учреждение для лечения катаракты с имплантацией интраокулярной линзы весь комплекс медицинского обслуживания, включая расходный материал (интраокулярная линза) должен быть предоставлен пациенту в рамках ОМС бесплатно с оплатой за счет средств ОМС.

В соответствии с действующим законодательством допускается получение гражданами платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию, в медицинских организациях, участвующих в реализации Программы, только при определенных условиях, установленных статьей 84 Закона N 323-ФЗ: оказание медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации; оказание медицинских услуг гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по ОМС, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по ОМС, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации; при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Закона N 323-ФЗ; на иных условиях, чем предусмотрено Программой, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами.

Частью 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) изложен в виде приложения N 8 к Порядку N 230, согласно пункту 1.4 которого взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС, как и согласно пункту 4.6 несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшении оплаты медицинской помощи).

Судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности. Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений (статьи 9, 65 АПК РФ).

Арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, исходя из представленных доказательств; каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений (статьи 64, 65, 67, 68, 71 и 168 АПК РФ).

Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ в совокупности и взаимосвязи, установив факт оказания обществом пациентам единой услуги по удалению хрусталика и имплантации линзы, несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 136 случаям, суд апелляционной инстанции пришел к обоснованному выводу об отсутствии доказательств, подтверждающих оказание истцом в спорном периоде застрахованным лицам медицинских услуг, подпадающих под страховое обеспечение по ОМС и подлежащих оплате ответчиком в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС, и частично удовлетворил иск.

Установление подобного рода обстоятельств является прерогативой судов первой и апелляционной инстанций в рамках конкретного дела, которые в силу присущих им дискреционных полномочий, необходимых для осуществления правосудия и вытекающих из принципа самостоятельности судебной власти, разрешают дело на основе установления и исследования всех его обстоятельств.

Заявляя об оказании услуги по программе ОМС, общество, тем не менее не реализовало свое право на предоставление надлежащих доказательств, опровергающих доводы компании о том, что оказанная услуга по спорным случаям не соответствует условиям программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам и целевых программ.

Обществом не представлены доказательства того, что в каждом спорном случае имелись медицинские показания для выполнения в разное время двух различных операций, фактически им оказана пациентам единая услуга по удалению хрусталика и имплантации линзы, а ссылка на раздельное указание двух частей одной услуги в реестре счетов обусловлена исключительно намерением истца получить в рамках ОМС оплату за часть услуги, осуществив оплату другой части за счет пациента по договорам оказания платных услуг.

В связи с этим апелляционный суд сделал верный вывод о недоказанности истцом обстоятельств того, что им оказана медицинская помощь на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а выявленные в актах оказанных истцом услуг нарушения подлежат оплате страховой медицинской организацией в рамках действующего договора.

Суд округа исходит из того, что оценка доказательств и отражение ее результатов в судебном акте является проявлением дискреционных полномочий суда, необходимых для осуществления правосудия, вытекающих из принципа самостоятельности судебной власти. Нарушение судом апелляционной инстанции стандарта всестороннего и полного исследования имеющихся в деле доказательств в их совокупности и взаимосвязи в соответствии с положениями статьи 71 АПК РФ судом кассационной инстанции не установлено.

При этом судом во исполнение требований статей 8, 9 АПК РФ сторонам обеспечены равные условия для реализации ими своих процессуальных прав, в том числе на представление доказательств в состязательном процессе, созданы условия для всестороннего и полного исследования доказательств, установления фактических обстоятельств дела.

Судом апелляционной инстанции на основании оценки представленных в дело доказательств установлен факт несоответствия указанной в реестрах счетов информации по 136 случаям фактически оказанным медицинским услугам, что в соответствии с пунктом 4.6 приложения N 8 к Порядку N 230 является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (пункт 127.4 Правил ОМС).

Утверждение общества о том, что Порядок N 230 не подлежал применению, так как утратил силу в связи с вступлением в силу Порядка N 36, отклоняется судом округа, поскольку последний начал действовать с 29.06.2019, то есть по окончании спорного периода.

Апелляционным судом установлено, что в результате проведенной фондом МЭЭ определено, что спорные случаи оказания медицинской помощи по ОМС, осуществлялись в условиях частичной оплаты услуг гражданами, то есть "софинансирования", что также не предусмотрено заключенным сторонами договором.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ именно фонд осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, МЭЭ, экспертизу качества медицинской помощи. Доказательства недобросовестности действий или необъективности выводов экспертов фонда истцом в материалы дела не представлены.

Аргументы заявителя кассационной жалобы о порочности актов экспертиз качества медицинской помощи судом округа не принимаются, поскольку направлены на переоценку имеющихся в деле доказательств и установление новых обстоятельств, отличных от установленных судом апелляционной инстанции, в связи с чем не могут быть приняты во внимание судом кассационной инстанции, учитывая предусмотренные статьей 286 АПК РФ пределы его компетенции.

Вопреки ошибочному утверждению общества, выводы апелляционного суда по настоящему спору не предрешают результат рассмотрения заявления об оспаривании актов МЭЭ. При этом апелляционным судом обоснованно указано, что при наличии оснований общество имеет возможность обратиться в суд с заявлением о пересмотре судебного акта по вновь открывшимся основаниям.

В целом доводы, приведенные в кассационной жалобе, направлены на переоценку доказательств по делу и оспаривание выводов апелляционного суда по фактическим обстоятельствам спора, исследованных судом и получивших должную правовую оценку, тогда как в силу части 2 статьи 287 АПК РФ при рассмотрении дела в порядке кассационного производства суд округа не вправе устанавливать или считать доказанными обстоятельства, которые не были установлены либо были отвергнуты судом первой или апелляционной инстанций, либо предрешать вопросы о достоверности или недостоверности того или иного доказательства, преимуществе одних доказательств перед другими.

Несогласие общества с выводами судов, иная оценка им фактических обстоятельств дела и иное толкование положений закона не свидетельствует о допущенной при рассмотрении дела судебной ошибке и не является основанием для отмены судебного акта судом кассационной инстанции.

Нарушений апелляционным судом норм процессуального права, являющихся в соответствии с частью 4 статьи 288 АПК РФ основаниями для безусловной отмены судебного акта, не установлено.

Кассационная жалоба, рассмотренная в пределах заявленных в ней доводов, удовлетворению не подлежит.

В силу статьи 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины относятся на заявителя кассационной жалобы.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 АПК РФ, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление от 25.02.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу N А67-10011/2019 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

Н.А. Куприна

Судьи

Д.С. Дерхо О.Ф. Шабалова