Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 6 сентября 2021 г. N Ф04-5327/21 по делу N А75-19959/2020

г. Тюмень

6 сентября 2021 г.

Дело N А75-19959/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 01 сентября 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 06 сентября 2021 года.

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Малышевой И.А.

судей Кокшарова А.А.

Чапаевой Г.В.

рассмотрел в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа-Югры на решение от 15.03.2021 Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа-Югры (Голубева Е.А.) и постановление от 18.06.2021 Восьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Рыжиков О.Ю., Иванова Н.Е., Лотов А.Н.) по делу N А75-19959/2020 по заявлению бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Нижневартовский онкологический диспансер" (ОГРН 1028600965140, ИНН 8603078548) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (ОГРН 1028600510465, ИНН 8601001726) о признании недействительным решения.

Заинтересованное лицо - общество с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" (ОГРН 1047100775963, ИНН 7106060429).

Суд установил:

бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Нижневартовский онкологический диспансер" (далее - Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (далее - Фонд) о признании недействительным решения от 18.11.2020 N НВ-810101/81008-24/1.

К участию в деле в качестве заинтересованного лица привлечено общество с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" (далее - ООО "АльфаСтрахование-ОМС", страховая медицинская организация).

Решением от 15.03.2021 Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, оставленным без изменения постановлением от 18.06.2021 Восьмого арбитражного апелляционного суда, заявленные требования удовлетворены.

Фонд обратился с кассационной жалобой, в которой, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права, просит отменить состоявшиеся по делу судебные акты и принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленного требования. Фонд, ссылаясь на Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N323-ФЗ), приказ Минздрава России от 09.12.1999 N 438 "Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях" (далее - Приказ N 438), приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 915н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология" (далее - Приказ N 915н), Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ханты-Мансийском автономном округе-Югре на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденную Постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа-Югры от 28.12.2018 N 500-п (далее - Территориальная программа), указывает, что медицинская помощь в условиях дневного стационара оказывается, когда есть необходимость медицинского наблюдения за пациентом в дневное время. Фонд не согласен с выводом судов о том, что оказание медицинской помощи в дневном стационаре не образует такого события нарушения как необоснованная госпитализация в дневной стационар. Фонд считает, что противоопухолевое лечение таблетированными лекарственными средствами должно было проводиться пациентам амбулаторно, процесс приема ими препаратов внутрь не требует медицинской поддержки и наблюдения, необходимые лекарственные препараты могли быть представлены больным по рецепту врача амбулаторно.

ООО "АльфаСтрахование-ОМС" поддержало доводы Фонда согласно отзыву; просило рассмотреть кассационную жалобу в отсутствие его представителя.

В отзыве на кассационную жалобу Учреждение считает доводы Фонда несостоятельными, а судебные акты - законными и обоснованными, в связи с чем просит оставить их без изменения.

Учитывая надлежащее извещение о времени и месте проведения судебного заседания лиц, участвующих в деле, ходатайство ООО "АльфаСтрахование-ОМС" о рассмотрении кассационной жалобы в отсутствие представителя, которое удовлетворено судом, кассационная жалоба рассмотрена в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле, в порядке, предусмотренном частью 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Суд кассационной инстанции, проверив в соответствии с положениями статей 284, 286 АПК РФ правильность применения судами норм материального и процессуального права, изучив материалы дела, исходя из доводов кассационной жалобы, не нашел оснований для отмены или изменения судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы.

Судами установлено и подтверждено материалами дела, что на основании договора от 01.01.2017 N 051/31/810101-2017, заключенного между Учреждением и ООО "Альфа-Страхование-ОМС" на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС), специалистом-экспертом качества медицинской помощи по поручению страховой медицинской организации проведена экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), оказываемой в Учреждении.

По результатам ЭКМП экспертом составлены акты ЭКМП от 12.03.2020, согласно которым выявлен дефект оказания медицинской помощи код N 35 "госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре". Страховая медицинская организация посчитала госпитализацию в дневной стационар необоснованной на том основании, что онкологическим больным оказывалась медицинская помощь в дневном стационаре с применением только пероральных таблетированных препаратов.

Согласно актам ЭКМП Учреждению начислен штраф в общей сумме 49 096,62 руб. Сумма, не подлежащая оплате, составила 3 381 865,86 руб. (исходя из 70 % стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, не подлежащей оплате).

Не согласившись с актами ЭКМП, Учреждение письмом от 07.04.2020 N 07-7-Исх-427 направило в адрес Ханты-Мансийского филиала Нижневартовского отделения ООО "Альфа-Страхование-ОМС" протокол разногласий. Страховая медицинская организация, не согласившись с протоколом разногласий, письмом от 21.04.2020 N 1044 направила в адрес Учреждения протокол урегулирования разногласий к реестру актов ЭКМП N 810101_ 81008_2002 от 12.03.2020.

Руководствуясь статьей 42 Закона N 326-ФЗ, Учреждение в адрес Фонда письмом от 30.04.2020 N 07-7-Исх-533 направило претензию с целью урегулирования разногласий между Учреждением и страховой медицинской организацией.

Филиалом Фонда в городе Нижневартовске проведена повторная проверка результатов экспертного контроля медицинской помощи в Учреждении, по результатам которой составлен акт повторной ЭКМП от 03.11.2020 N 11/810101/81008-24, согласно которому подлежало реэкспертизе 6 случаев. По результатам повторной ЭКМП Фонд согласился с выводами страховой медицинской организации, указав, что Учреждением допущено 6 случаев нарушений согласно коду дефекта 35, в связи с чем принял решение от 18.11.2020 N НВ-810101/81008-24/1, которым отклонил претензию Учреждения.

Не согласившись с решением Фонда, Учреждение оспорило его в судебном порядке.

Удовлетворяя заявленное требование, арбитражные суды первой и апелляционной инстанций, руководствуясь положениями статей 3, 9, 37-40 Закона N 326-ФЗ, Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок N 36), во взаимосвязи с представленными в материалы дела доказательствами, исходили из того, что действия по госпитализации онкологических больных в дневной стационар были обоснованными.

Суд кассационной инстанции, поддерживая вывод судов двух инстанций, исходит из положений норм материального права, указанных в судебных актах, и обстоятельств, установленных судами.

В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно пункту 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

В части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в спорный период) установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 утвержден Порядок N 36.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в том числе повторно (пункт 53 Порядка N 36).

В пункте 51 Порядка N 36 указано, что в соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона об ОМС результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актом ЭКМП, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).

В пункте 3.7 приложения N 8 к Порядку N 36 установлено, что госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Судами установлено, что расчет финансовых санкций, применяемых к Учреждению, произведен в соответствии с пунктом 3.7 Приложения 26 к Тарифному соглашению на 2019 год по коду дефекта 35.7, который, по мнению Фонда и ООО "АльфаСтрахование-ОМС", соответствует пункту 3.7 приложения N 8 к Порядку N 36.

Проанализировав положения пункта 3.7 приложения N 8 к Порядку 36, приложения 26 к Тарифному соглашению на 2019 год, в совокупности с положениями Приказа N 915н, которым руководствуется в своей работе Учреждение, из которого следует, что медицинская помощь онкологическим больным оказывается в условиях: амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно, суды обоснованно исходили из того, что проведение лекарственного лечения в условиях дневного стационара (по профилю "онкология") допускается нормативными правовыми актами, регулирующими данную сферу деятельности медицинской организации.

Отклоняя доводы Фонда со ссылкой на Приказ N 438, суды правильно указали, что данный нормативный правовой акт не содержит запрета на помещение в дневной стационар больных для приема лекарственных средств таблетированной формы, тем более, что специальными нормами права, регулирующими порядок оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология", предусмотрена возможность лечения пациентов в дневном стационаре, в том числе при проведении только лекарственного лечения.

При этом судами учтено, что лекарственные препараты дабрафениб, траметиниб, вемурафениб, принимаемые пациентами в спорных случаях лечения в дневном стационаре, в 2019 году отсутствовали в перечнях жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, определенных на федеральном и региональном уровне, и не могли быть предоставлены отдельным категориям граждан по рецепту врача (фельдшера), тогда как при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара медицинская организация в соответствии с врачебным назначением обязана обеспечить предоставление пациенту лекарственных препаратов.

Признавая неправомерным отказ в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), суды исходили из содержания пункта 3.7 приложения N 8 к Порядку N 36, и приложения 26 к Тарифному соглашению на 2019 год, а также "Методических рекомендаций по организации и проведению контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания", из которых следует, что госпитализация в дневной стационар не является нарушением (необоснованной госпитализацией по коду дефекта 35), влекущим отказ в оплате медицинской помощи со стороны страховой медицинской организации; необоснованной госпитализацией при оказании медицинской помощи онкологическим больным признается только госпитализация в круглосуточный стационар в случаях, когда медицинская помощь может быть оказана либо амбулаторно, либо в дневном стационаре.

Доводы Фонда об отсутствии в медицинской документации пациентов записи о необходимости наблюдения в ежедневном режиме правомерно отклонены судами как не свидетельствующие о необоснованной госпитализации.

Установив, что Учреждение не допустило нарушений, предусмотренных кодом дефекта 35, суды пришли к верному выводу о неправомерном применении к нему финансовых санкций в виде частичной оплаты медицинской помощи (30 %) и наложения штрафа, в связи с чем обоснованно удовлетворили заявленные требования.

Все доводы, изложенные в кассационной жалобе, были предметом рассмотрения судов первой и апелляционной инстанций и получили надлежащую правовую оценку.

Выводы судов первой и апелляционной инстанций сделаны на основе всестороннего и полного исследования материалов дела и им не противоречат. Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Суд кассационной инстанции не установил нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 АПК РФ в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов.

При таких обстоятельствах оснований для отмены судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы не имеется.

Вопрос о распределении расходов по уплате государственной пошлины за подачу кассационной жалобы, судом округа не рассматривается, поскольку Фонд на основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от ее уплаты.

Учитывая изложенное, руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно - Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 15.03.2021 Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа-Югры и постановление от 18.06.2021 Восьмого арбитражного апелляционного суда по делу N А75-19959/2020 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

И.А. Малышева

Судьи

А.А. Кокшаров Г.В. Чапаева