Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 21 сентября 2021 г. N Ф04-3646/21 по делу N А67-1337/2020

г. Тюмень

21 сентября 2021 г.

Дело N А67-1337/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 20 сентября 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 21 сентября 2021 года.

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Чапаевой Г.В.

судей Кокшарова А.А.

Малышевой И.А.

рассмотрел в судебном заседании с использованием средств аудиозаписи и в режиме вебконференции при протоколировании судебного заседания помощником судьи Шимпф Е.В. кассационные жалобы общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области на решение Арбитражного суда Томской области от 08.02.2021 (судья Ломиворотов Л.М.) и постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 27.04.2021 (судьи Хайкина С.Н., Логачев К.Д., Павлюк Т.В.) по делу N А67-1337/2020 по заявлению общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" (ИНН 7017324969, ОГРН 1137017003859; 634003, г. Томск, ул. Больничная, д.11г) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Томской области (ИНН 7017001421, ОГРН 1027000873789; 634034, г. Томск, ул. Учебная, 39/1) о признании недействительными актов.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ИНН 7728170427, ОГРН 1027739008440; 107045, г. Москва, Уланский переулок, 26, помещение 3.01; 634012, г. Томск, пр. Кирова, 58).

В заседании приняли участие представители:

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области - Тайдонова Н.Н. по доверенности от 11.01.2021,

от общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" - Сагалитдинов Р.Р. по доверенности от 01.01.2021.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" (далее - Общество, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Томской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Томской области (далее - Фонд) при участии в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, - акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - Страховая компания) о признании недействительными актов медико-экономической экспертизы страхового случая от 10.09.2019, 12.09.2019, 13.09.2019.

Решением Арбитражного суда Томской области от 08.02.2021, оставленным без изменения постановлением Седьмого арбитражного апелляционного суда от 27.04.2021, заявленные требования удовлетворены частично: акты медико-экономической экспертизы страхового случая, принятые Фондом, признаны недействительными в части начисления штрафа. В удовлетворении остальной части заявленных требований отказано.

В кассационной жалобе Общество, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права, просит изменить судебные акты, удовлетворить требования в полном объеме. В частности указывает, что код "4.6" применению не подлежит, применяются коды "4.6.1" или "4.6.2", у которых иные правовые последствия, то есть санкции; действующим законодательством не предусмотрено проведение медико-экономической экспертизы по "сверхобъемам", следовательно, ее проведение незаконно; суды не указали норму права, которую нарушил заявитель; поскольку не предусмотрены штрафные санкции, то отсутствуют правовые основания для издания оспариваемых актов.

В отзыве на кассационную жалобу Фонд считает доводы Общества несостоятельными, а судебные акты в обжалуемой части - законными и обоснованными, также указывает на наличие оснований для наложения штрафа; просит оставить без удовлетворения кассационную жалобу заявителя.

Фонд также обратился с кассационной жалобой, в которой указывает, что судами неверно определена правовая природа оспариваемых актов, они не отвечают признакам ненормативного правового акта, не содержат в себе требования уплатить штраф, не устанавливают сроки для его уплаты; Обществом не представлено доказательств того, что оспариваемые акты не соответствуют закону; за нарушение по коду 4.6 предусмотрен штраф за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества; просит отменить принятые по делу судебные акты и прекратить производство по делу.

Страховая компания в отзыве просит отменить принятые по настоящему делу судебные акты и прекратить производство по делу.

В соответствии с частью 1 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального и процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе, если иное не предусмотрено АПК РФ.

Суд кассационной инстанции, в соответствии со статьями 284, 286 АПК РФ изучив материалы дела, проанализировав доводы кассационных жалоб, отзывов, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, не находит оснований для отмены принятых по делу судебных актов.

Судами установлено и материалами дела подтверждено следующее.

04.06.2014 между Страховой компанией и Обществом заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) N 00106/2014, в соответствии с которым заявитель обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а Страховая компания - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Общество обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением о взыскании со Страховой компании задолженности по оплате оказанной медицинской помощи в связи с отказом последней в оплате части медицинской помощи (дело N А67-11981/2019). В рамках названного дела Фондом проведена медико-экономическая экспертиза спорных страховых случаев с целью установления обоснованности предъявления их к оплате.

В ходе проведения медико-экономических экспертиз Фондом выявлены нарушения пункта 4.6 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230), а именно, несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

В частности, в ходе проверки установлено, что физическим лицам проведены операции "Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы", код услуги А 16.26.093.002; при этом в реестр счетов на оплату предъявлены операции "Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация", код услуги А 16.26.093.

По результатам проведения медико-экономических экспертиз страховых случаев Фондом составлены акты от 10.09.2019, от 12.09.2019, от 13.09.2019, согласно которым к Обществу подлежит применению штраф по каждому случаю проведенных экспертиз; оказанная медицинская помощь не подлежит оплате за счет средств ОМС.

Полагая, что указанные акты медико-экономической экспертизы страхового случая не соответствуют требованиям закона и нарушают права и законные интересы заявителя, Общество обратилось в арбитражный суд.

Кассационная инстанция полагает, что суды, руководствуясь положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), Порядком N 230, Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 N 1006, пришли к обоснованным выводам о том, что Обществом не представлено доказательств, подтверждающих оказание в спорном периоде медицинских услуг застрахованным лицам, подпадающих под страховое обеспечение по ОМС и подлежащих оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией.

Судами верно указано, что из совокупности названных нормативных положений следует, что медицинские платные услуги могут предоставляться только после информирования потребителя о наличии у него возможности получить данную услугу без взимания платы, в том числе в рамках территориальной программы. В соответствии с положениями Закона N 323-ФЗ медицинская помощь, предусмотренная территориальной программой ОМС, оплачивается за счет средств ОМС без использования личных средств граждан.

Обеспечение граждан лекарственными препаратами, а также медицинскими изделиями, включенными в утверждаемый Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека по назначению врача, в соответствии со стандартами медицинской помощи осуществляется бесплатно.

Услуга по имплантации интраокулярной линзы при лечении катаракты установлена приказом Минздравсоцразвития России от 21.05.2007 N 349 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с катарактой (при оказании специализированной помощи)" с частотой применения 1 (100%).

На федеральном уровне перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) изложен в виде приложения N 8 к Порядку N 230, согласно пункту 1.4 которого взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС, как и согласно пункту 4.6 несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшении оплаты медицинской помощи).

Суды пришли к верному выводу о недоказанности Обществом того обстоятельства, что в каждом спорном случае имелись медицинские показания для выполнения в разное время двух различных операций; фактически Обществом была оказана пациентам единая услуга по удалению хрусталика и имплантации линзы. Ссылка на раздельное указание двух частей одной услуги в реестре счетов обусловлена исключительно намерением Общества получить в рамках ОМС оплату за часть услуги, оплату другой части осуществив за счет пациента по договору оказания платных услуг.

Таким образом, как правильно установил суд, Обществом фактически оказана медицинская помощь на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Доводы Общества о том, что Фондом допущены нарушения при проведении медико-экономической экспертизы, были обоснованно отклонены судом как основанные на неправильном толковании норм права.

Учитывая, что установленные в ходе рассмотрения дела обстоятельства не опровергнуты Обществом, в том числе в кассационной жалобе, суд округа поддерживает выводы судов, что в данном случае заявитель не доказал, что с учетом отраженных в оспариваемых актах обстоятельств услуги подлежат оплате страховой медицинской организацией в рамках действующего договора.

В то же время, с учетом положений части 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ и пункта 66 Порядка N 230 суды пришли к верному выводу, что характер выявленного нарушения (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) является основанием не для начисления штрафа, а для применения к заявителю санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, в связи с чем частично удовлетворили заявленные требования.

Кассационная инстанция соглашается с выводами судов, что с учетом положений статьи 198 АПК РФ, статей 40, 41 Закона N 326-ФЗ, пункта 19 Порядка N 230 акт медико-экономической экспертизы Фонда порождает соответствующие права и обязанности для заявителя, поскольку является итоговым документом, подписанным должностными лицами от имени контролирующего органа, содержит в себе выводы о допущенных заявителем нарушениях, а также властно-распорядительные предписания, обязательные к применению; является основанием для применения к проверяемой организации предусмотренных мер ответственности, в том числе для вынесения Фондом предписания на оплату штрафа.

Оспариваемые Обществом акты медико-экономической экспертизы содержат выводы Фонды относительно установленных нарушений, указание о сумме, не подлежащей оплате за счет средств ОМС, о размере штрафа в соответствии с выявленным нарушением, в связи с чем непредъявление заявителю на основании оспариваемых актов требования об оплате штрафа, вопреки доводам Фонда, не свидетельствует об отсутствии нарушения прав и законных интересов заявителя.

Изложенные в кассационной жалобе Фонда доводы основаны на ошибочном толковании вышеприведенных норм материального права применительно к установленным по делу обстоятельствам.

В целом доводы кассационных жалоб получили надлежащую правовую оценку судов, основания для переоценки в силу статьи 286 АПК РФ у суда кассационной инстанции отсутствуют.

Нарушений при рассмотрении дела судами норм материального и процессуального права, которые в соответствии со статьей 288 АПК РФ являются основанием к отмене или изменению судебных актов, не установлено.

С учетом изложенного обжалуемые решение и постановление судов подлежат оставлению без изменения, кассационные жалобы - без удовлетворения.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 08.02.2021 Арбитражного суда Томской области и постановление от 27.04.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу N А67-1337/2020 оставить без изменения, кассационные жалобы - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

Г.В. Чапаева

Судьи

А.А. Кокшаров И.А. Малышева