Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 22 ноября 2021 г. N Ф04-6428/21 по делу N А67-13737/2019

г. Тюмень

22 ноября 2021 г.

Дело N А67-13737/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 17 ноября 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 22 ноября 2021 года.

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Малышевой И.А.

судей Буровой А.А.

Чапаевой Г.В.

рассмотрел в судебном заседании кассационные жалобы общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная", Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области на решение от 09.06.2021 Арбитражного суда Томской области (судья Панкратова Н.В.) и постановление от 13.08.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Кривошеина С.В., Бородулина И.И., Павлюк Т.В.) по делу N А67-13737/2019 по заявлению общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" (ИНН 7017324969, ОГРН 1137017003859) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Томской области (ИНН 7017001421, ОГРН 1027000873789) о признании недействительными актов медико-экономической экспертизы страхового случая.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, - акционерное общество "Медицинская акционерная страховая компания" (ИНН 7702030351, ОГРН 1027739099772).

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью "ЦСМ клиника Больничная" (далее - Общество, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Томской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Томской области (далее - Фонд) о признании недействительными актов медико-экономической экспертизы страхового случая от 26.08.2019, 27.08.2019, 28.08.2019, 29.08.2019 (в количестве 75 штук, далее - акты медико-экономической экспертизы).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, судом привлечено акционерное общество "Медицинская акционерная страховая компания" (далее - АО "МАКС-М", страховая медицинская организация).

Решением от 09.06.2021 Арбитражного суда Томской области, оставленным без изменения постановлением от 13.08.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда, требования Общества удовлетворены частично, суд признал недействительным акты медико-экономической экспертизы в части начисления штрафа. В удовлетворении остальной части заявленных требований отказано.

Общество обратилось с кассационной жалобой, в которой, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права, просит изменить судебные акты, удовлетворить требования в полном объеме. В частности указывает, что действующим законодательством не предусмотрено проведение медико-экономической экспертизы по "сверхобъемам" оказанной медицинской помощи, следовательно, ее проведение незаконно; вывод суда о том, что вариант кодирования услуги заявителя ("А 16.26.093") предназначен только для кодирования случаев наличия у пациента медицинских противопоказаний (ответ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 04.07.2017 N 70/26-2/3424) не основан на нормах действующего законодательства; заявитель был лишен возможности обжаловать решение Фонда о проведении и назначении медико-экономической экспертизы, так как Фонд издал акты медико-экономической экспертизы в ходе судебного заседания без участия страховой медицинской организации и приобщил их к материалам дела.

Фонд также обратился с кассационной жалобой, в которой указывает, что судами неверно определена правовая природа оспариваемых актов, они не отвечают признакам ненормативного правового акта, не содержат в себе требования уплатить штраф, не устанавливают сроки для его уплаты; Обществом не представлено доказательств того, что оспариваемые акты не соответствуют закону; за нарушение по коду 4.6 предусмотрен штраф за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества; просит отменить принятые по делу судебные акты и прекратить производство по делу.

АО "МАКС-М" в отзывах на кассационные жалобы поддержало позицию Фонда, просит отменить принятые по настоящему делу судебные акты и прекратить производство по делу.

В порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) в судебном заседании объявлялся перерыв с 10.11.2021 по 17.11.2021. Резолютивная часть постановления объявлена 17.11.2021.

Учитывая надлежащее извещение о времени и месте проведения судебного заседания лиц, участвующих в деле, кассационная жалоба рассмотрена в отсутствие их представителей в порядке, предусмотренном частью 3 статьи 284 АПК РФ.

Суд кассационной инстанции, проверив в соответствии с положениями статей 284, 286 АПК РФ правильность применения судами норм материального и процессуального права, изучив материалы дела, исходя из доводов кассационных жалоб, не нашел оснований для отмены или изменения судебных актов и удовлетворения кассационных жалоб.

Судами установлено и подтверждено материалами дела следующее.

Между АО "МАКС-М" (страховая медицинская организация) и Обществом (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) N 30/2014/ОМС, в соответствии с которым заявитель обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В связи с отказом страховой медицинской организации в оплате части медицинской помощи Общество обратилось в Арбитражный суд Томской области с исковым заявлением о взыскании с нее задолженности по оплате оказанной медицинской помощи (дело N А67-12184/2019). В рамках названного дела Фондом проведена медико-экономическая экспертиза спорных страховых случаев с целью установления обоснованности предъявления их к оплате.

В ходе проведения медико-экономических экспертиз Фондом выявлены нарушения пункта 4.6 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (приложение N 8), действовавшего в период оказания медицинской помощи, (далее - Порядок N 230), а именно, несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

В частности, в ходе проверки установлено, что физическим лицам проведены операции "Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы", код услуги А 16.26.093.002; при этом в реестр счетов на оплату предъявлены операции "Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация", код услуги А 16.26.093.

По результатам проведения медико-экономических экспертиз были составлены акты медико-экономической экспертизы от 26.08.2019, 27.08.2019, 28.08.2019, 29.08.2019, согласно которым к Обществу подлежит применению штраф по каждому случаю проведенных экспертиз, а оказанная медицинская помощь не подлежит оплате за счет средств ОМС.

Полагая, что указанные акты медико-экономических экспертиз не соответствуют требованиям закона и нарушают права и законные интересы заявителя, Общество обратилось в арбитражный суд с заявленными требованиями.

Удовлетворяя частично заявленные требования, арбитражные суды первой и апелляционной инстанций, руководствуясь положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N158н, Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 N 1006 (далее - Правила N 1006), Порядка N 230, Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36), во взаимосвязи с представленными в материалы дела доказательствами, пришли к выводам о том, что Обществом не доказано оказание в спорном периоде медицинских услуг застрахованным лицам, подпадающих под страховое обеспечение по ОМС и подлежащих оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией.

При этом суды указали, что характер выявленного нарушения (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) не является основанием для начисления штрафа, а является основанием для применения к заявителю санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, в связи с чем признали недействительными оспариваемые акты медико-экономических экспертиз в части начисления штрафа.

Суд кассационной инстанции, поддерживая выводы судов двух инстанций, исходит из установленных по делу фактических обстоятельств и положений действующего законодательства.

Согласно статье 3 Закона N 326-ФЗ под обязательным медицинским страхованием понимается вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 08.12.2017 N 1492 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов" утверждена Программа государственных гарантий (далее - Программа ОМС), которая устанавливает перечень видов, форм и условия оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в части определения порядка, условия предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

Согласно положениям Закона N 323-ФЗ медицинская помощь, предусмотренная территориальной программой ОМС, оплачивается за счет средств ОМС без использования личных средств граждан.

Обеспечение граждан лекарственными препаратами, а также медицинскими изделиями, включенными в утверждаемый Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, по назначению врача в соответствии со стандартами медицинской помощи осуществляется бесплатно.

Услуга по имплантации интраокулярной линзы при лечении катаракты установлена приказом Минздравсоцразвития России от 21.05.2007 N 349 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с катарактой (при оказании специализированной помощи)" с частотой применения 1 (100%) (действовал в период оказания медицинской помощи, утратил силу в связи с изданием приказа Минздрава России от 04.12.2020 N 1290).

Исходя из изложенного, суды правильно указали, что при направлении лечащим врачом пациента в медицинское учреждение для лечения катаракты с имплантацией интраокулярной линзы весь комплекс медицинского обслуживания, включая расходный материал (интраокулярная линза), должен быть предоставлен пациенту в рамках ОМС бесплатно с оплатой за счет средств ОМС.

Оплата медицинской помощи осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, проведенного в соответствии с Порядком N 230.

Основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является, в том числе несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов (пункт 4.6 приложения N 8 к Порядку N 230).

Судами установлено, что из предъявленных реестров счетов на оплату Общество для оплаты в рамках ОМС предъявило услугу по коду А16.26.093 "Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация" при том, что фактически проведена операция "Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы", код услуги А 16.26.093.002. В каждом спорном случае Обществом фактически была выполнена единая операция по удалению хрусталика и имплантации линзы, однако она была заявителем условно разделена на две услуги: А16.26.093 "Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация" и А16.26.094 "Имплантация интраокулярной линзы". При этом услуга по коду А16.26.094 "Имплантация интраокулярной линзы" осуществлялась за счет средств пациента по договору об оказании платных услуг.

В соответствии с действующим законодательством допускается получение гражданами платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию, в медицинских организациях, участвующих в реализации Программы, только при определенных условиях, установленных статьей 84 Закона N 323-ФЗ, в том числе на иных условиях, чем предусмотрено Программой, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи и (или) целевыми программами.

Учитывая отсутствие доказательств того, что в спорных случаях имелись медицинские показания для выполнения в разное время двух различных операций, суды верно отметили, что ссылка на раздельное указание двух частей одной услуги в реестре счетов обусловлена исключительно намерением Общества получить в рамках ОМС оплату за часть услуги, при этом оплату другой части осуществив за счет пациента по договору оказания платных услуг.

Установив данные обстоятельства, свидетельствующие о том, что Обществом оказана медицинская помощь на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; в реестр счетов на оплату включена одна услуга, а фактически Обществом оказана другая услуга, суды обоснованно отказали в признании недействительными оспариваемых актов медико-экономической экспертизы в части выявленных нарушений и выводов об отсутствии оснований для оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС.

Ссылка Общества на подтвержденные факты оказания медицинской помощи не опровергает правильные выводы судов об отсутствии оснований для ее оплаты за счет средств ОМС, поскольку к оплате предъявлены не те услуги, которые фактически были оказаны (с частичной оплатой за счет пациентов).

Доводы Общества о том, что Фондом допущены нарушения при проведении медико-экономической экспертизы, были обоснованно отклонены судами как основанные на неправильном толковании норм права.

Поскольку в период оказания медицинской помощи (до мая 2019 года) действовал Порядок N 230, выявленные нарушения обоснованно квалифицированы Фондом согласно приложению N 8 к Порядку N 230 по коду "4.6 (несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов") без разделения.

Учитывая, что установленные в ходе рассмотрения дела обстоятельства не опровергнуты Обществом, в том числе в кассационной жалобе, суд округа поддерживает выводы судов о том, что в данном случае заявитель не доказал, что с учетом отраженных в оспариваемых актах обстоятельств услуги подлежат оплате страховой медицинской организацией в рамках действующего договора.

В то же время, с учетом положений части 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, пункта 66 Порядка N 230, пункта 85 Порядка N 36 (действовавшего в период проведения контрольных мероприятий), суды пришли к верному выводу о том, что начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества; экспертиза качества медицинской помощи не проводилась, нарушений в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества Фондом не выявлено, претензии к качеству или срокам оказания медицинской помощи не предъявлялись; характер выявленного Фондом нарушения (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) является основанием не для начисления штрафа, а для применения к заявителю санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, в связи с чем суды частично удовлетворили заявленные требования.

Суд кассационной инстанции соглашается с выводами судов о том, что с учетом положений статьи 198 АПК РФ, статей 40, 41 Закона N 326-ФЗ, пункта 19 Порядка N 230 акт медико-экономической экспертизы Фонда порождает соответствующие права и обязанности для заявителя, поскольку является итоговым документом, подписанным должностными лицами от имени контролирующего органа, содержит в себе выводы о допущенных заявителем нарушениях, а также властно-распорядительные предписания, обязательные к применению; является основанием для применения к проверяемой организации предусмотренных мер ответственности, в том числе для вынесения Фондом предписания на оплату штрафа.

Оспариваемые Обществом акты медико-экономической экспертизы содержат выводы Фонда относительно установленных нарушений, указание о сумме, не подлежащей оплате за счет средств ОМС, о размере штрафа в соответствии с выявленным нарушением, в связи с чем такие акты могут быть оспорены в порядке главы 24 АПК РФ. Непредъявление заявителю на основании оспариваемых актов требования об оплате штрафа, вопреки доводам Фонда, не свидетельствует об отсутствии нарушения прав и законных интересов заявителя.

Изложенные в кассационной жалобе Фонда доводы основаны на ошибочном толковании вышеприведенных норм материального права применительно к установленным по делу обстоятельствам.

В целом доводы кассационных жалоб получили надлежащую правовую оценку судов.

Нарушений при рассмотрении дела судами норм материального и процессуального права, которые в соответствии со статьей 288 АПК РФ являются основанием к отмене или изменению судебных актов, не установлено.

С учетом изложенного обжалуемые решение и постановление судов подлежат оставлению без изменения, кассационные жалобы - без удовлетворения.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ судебные расходы по оплате государственной пошлины за рассмотрение кассационной жалобы Общества относятся на ее подателя.

Вопрос о распределении расходов по уплате государственной пошлины с кассационной жалобы Фонда не рассматривается, поскольку Фонд на основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от ее уплаты.

Учитывая изложенное, руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно - Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 09.06.2021 Арбитражного суда Томской области и постановление от 13.08.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу N А67-13737/2019 оставить без изменения, кассационные жалобы - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

И.А. Малышева

Судьи

А.А. Бурова Г.В. Чапаева