Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 13 августа 2021 г. N 07АП-6609/21 по делу N А67-13737/2019

город Томск

13 августа 2021 г.

Дело N А67-13737/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 09 августа 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 13 августа 2021 года.

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Кривошеиной С. В.

судей Бородулиной И. И., Павлюк Т. В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Волковой Т. А. с использованием средств аудиозаписи рассмотрел апелляционные жалобы общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" и Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Томской области (N 07АП-6609/2021) на решение Арбитражного суда Томской области от 09.06.2021 по делу N А67-13737/2019 (судья Н.В. Панкратова) по заявлению общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" (ИНН 7017324969, ОГРН 1137017003859; 634003, г. Томск, ул. Больничная, 11г) к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Томской области (ИНН 7017001421, ОГРН 1027000873789; 634034, г. Томск, ул. Учебная, 39/1) о признании недействительными актов медико-экономической экспертизы страхового случая.

Третье лицо - акционерное общество "МАКС-М",

В судебном заседании принимают участие:

От заявителя: Сагалитдинов Р. Р. по дов. от 01.01.2021, диплом,

От заинтересованного лица: Тайдонова Н. Н. по дов. от 11.01.2021, диплом,

От третьего лица: Елигечева Е. А. по дов. от 01.01.2021, диплом; Медведев А. А. по дов. от 01.01.2021,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "ЦСМ клиника Больничная" (далее - ООО "ЦСМ клиника Больничная", Общество, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Томской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Томской области (далее - Фонд, ТФОМС Томской области, заинтересованное лицо) о признании недействительными актов медико-экономической экспертизы страхового случая Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области N 107967-355-19 от 29.08.2019 г., N 107968-355-19 от 26.08.2019 г., N 107969-355-19 от 26.08.2019 г., N 107970-355-19 от 26.08.2019 г., N 107971-355-19 от 26.08.2019 г., N 107973- 355-19 от 26.08.2019 г., N 107974-355-19 от 26.08.2019 г., N 107976-355-19 от 26.08.2019 г., N 107977-355-19 от 26.08.2019 г., N108008-355-19 от 28.08.2019 г., N 108010-355-19 от 29.08.2019 г., N 108011-355-19 от 26.08.2019 г., N 108012-355-19 от 26.08.2019 г., N 108014- 2 355-19 от 26.08.2019 г., N 108016-355-19 от 26.08.2019 г., N 108017-355-19 от 28.08.2019 г., N 108018-355-19 от 28.08.2019 г., N 108018-355-19 от 26.08.2019 г., N 108020-355-19 от 29.08.2019 г., N 108021-355-19 от 29.08.2019 г., N 108022-355-19 от 28.08.2019 г., N 108023- 355-19 от 28.08.2019 г., N 108024-355-19 от 28.08.2019 г., N 108025-355-19 от 26.08.2019 г., N 108026-355-19 от 28.08.2019 г., N 108027-355-19 от 26.08.2019 г., N 108029-355-19 от 29.08.2019 г., N 108031-355-19 от 28.08.2019 г., N 108032-355-19 от 26.08.2019 г., N 108033- 355-19 от 28.08.2019 г., N 108034-355-19 от 26.08.2019 г., N 108035-355-19 от 28.08.2019 г., N108091-355-19 от 29.08.2019 г., N 108092-355-19 от 28.08.2019 г., N 108144-355-19 от 28.08.2019 г., N 108152-355-19 от 28.08.2019 г., N 108163-355-19 от 26.08.2019 г., N 108166- 355-19 от 26.08.2019 г., N 108168-355-19 от 26.08.2019 г., N 108169-355-19 от 28.08.2019 г., N 108170-355-19 от 27.08.2019 г., N 108171-355-19 от 28.08.2019 г., N 108172-355-19 от 27.08.2019 г., N 108173-355-19 от 28.08.2019 г., N 108174-355-19 от 27.08.2019 г., N 108175- 355-19 от 28.08.2019 г., N 108176-355-19 от 27.08.2019 г., N 108177-355-19 от 28.08.2019 г., N 108178-355-19 от 27.08.2019 г., N 108179-355-19 от 28.08.2019 г., N 108180-355-19 от 27.08.2019 г., N 108181-355-19 от 27.08.2019 г., N 108182-355-19 от 27.08.2019 г., N 108183- 355-19 от 27.08.2019 г., N 108184-355-19 от 27.08.2019 г., N 108185-355-19 от 26.08.2019 г., N 108186-355-19 от 28.08.2019 г., N 108187-355-19 от 27.08.2019 г., N 108188-355-19 от 27.08.2019 г., N 108190-355-19 от 27.08.2019 г., N 108191-355-19 от 27.08.2019 г., N 108192- 355-19 от 28.08.2019 г., N 108193-355-19 от 27.08.2019 г., N 108194-355-19 от 27.08.2019 г., N 108195-355-19 от 28.08.2019 г., 108196-355-19 от 27.08.2019 г., N 108197-355-19 от 28.08.2019 г., N 108198-355-19 от 27.08.2019 г., N 108199-355-19 от 28.08.2019 г., N 108200- 355-19 от 28.08.2019 г., N 108201-355-19 от 27.08.2019 г., N 108202-355-19 от 28.08.2019 г., N 108203-355-19 от 27.08.2019 г., N 108204-355-19 от 27.08.2019 г., N 108205-355-19 от 27.08.2019 г.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, судом привлечено акционерное общество "МАКС-М" (далее - АО "МАКС-М", третье лицо).

Решением Арбитражного суда Томской области от 09.06.2021 требования общества удовлетворены частично, суд признал недействительным в части начисления штрафа акты медико-экономической экспертизы страхового случая Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области: N 107967-355-19 от 29.08.2019 г., N 107968-355-19 от 26.08.2019 г., N 107969-355-19 от 26.08.2019 г., N 107970-355-19 от 26.08.2019 г., N 107971- 355-19 от 26.08.2019 г., N 107973-355-19 от 26.08.2019 г., N 107974-355-19 от 26.08.2019 г., N 107976-355-19 от 26.08.2019 г., N 107977-355-19 от 26.08.2019 г., N108008-355-19 от 28.08.2019 г., N 108010-355-19 от 29.08.2019 г., N 108011-355-19 от 26.08.2019 г., N 108012- 355-19 от 26.08.2019 г., N 108014-355-19 от 26.08.2019 г., N 108016-355-19 от 26.08.2019 г., N 108017-355-19 от 28.08.2019 г., N 108018-355-19 от 28.08.2019 г., N 108018-355-19 от 26.08.2019 г., N 108020-355-19 от 29.08.2019 г., N 108021-355-19 от 29.08.2019 г., N 108022- 355-19 от 28.08.2019 г., N 108023-355-19 от 28.08.2019 г., N 108024-355-19 от 28.08.2019 г., N 108025-355-19 от 26.08.2019 г., N 108026-355-19 от 28.08.2019 г., N 108027-355-19 от 26.08.2019 г., N 108029-355-19 от 29.08.2019 г., N 108031-355-19 от 28.08.2019 г., N 108032- 355-19 от 26.08.2019 г., N 108033-355-19 от 28.08.2019 г., N 108034-355-19 от 26.08.2019 г., N 108035-355-19 от 28.08.2019 г., N108091-355-19 от 29.08.2019 г., N 108092-355-19 от 28.08.2019 г., N 108144-355-19 от 28.08.2019 г., N 108152-355-19 от 28.08.2019 г., N 108163- 355-19 от 26.08.2019 г., N 108166-355-19 от 26.08.2019 г., N 108168-355-19 от 26.08.2019 г., N 108169-355-19 от 28.08.2019 г., N 108170-355-19 от 27.08.2019 г., N 108171-355-19 от 28.08.2019 г., N 108172-355-19 от 27.08.2019 г., N 108173-355-19 от 28.08.2019 г., N 108174- 355-19 от 27.08.2019 г., N 108175-355-19 от 28.08.2019 г., N 108176-355-19 от 27.08.2019 г., N 108177-355-19 от 28.08.2019 г., N 108178-355-19 от 27.08.2019 г., N 108179-355-19 от 21 28.08.2019 г., N 108180-355-19 от 27.08.2019 г., N 108181-355-19 от 27.08.2019 г., N 108182- 355-19 от 27.08.2019 г., N 108183-355-19 от 27.08.2019 г., N 108184-355-19 от 27.08.2019 г., N 108185-355-19 от 26.08.2019 г., N 108186-355-19 от 28.08.2019 г., N 108187-355-19 от 27.08.2019 г., N 108188-355-19 от 27.08.2019 г., N 108190-355-19 от 27.08.2019 г., N 108191- 355-19 от 27.08.2019 г., N 108192-355-19 от 28.08.2019 г., N 108193-355-19 от 27.08.2019 г., N 108194-355-19 от 27.08.2019 г., N 108195-355-19 от 28.08.2019 г., 108196-355-19 от 27.08.2019 г., N 108197-355-19 от 28.08.2019 г., N 108198-355-19 от 27.08.2019 г., N 108199- 355-19 от 28.08.2019 г., N 108200-355-19 от 28.08.2019 г., N 108201-355-19 от 27.08.2019 г., N 108202-355-19 от 28.08.2019 г., N 108203-355-19 от 27.08.2019 г., N 108204-355-19 от 27.08.2019 г., N 108205-355-19 от 27.08.2019 г. В удовлетворении остальной части заявления отказано. Суд обязал Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Томской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная".

Не согласившись с принятым судебным актом, Фонд обратился в Седьмой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции, прекратить производство по делу.

В обоснование доводов апелляционной жалобы ее податель, ссылаясь на то, что акты МЭЭ не являются ненормативными правовыми актами, являются промежуточными документами, носят информационный характер о результатах медико-экономической экспертизы, в связи с чем не подлежат рассмотрению судом в порядке, установленном главой 24 АПК РФ; вывод суда о том, что акт МЭЭ это итоговый документ, который подписывается должностными лицами от имени контролирующего органа, противоречит статье 41 Закона N 326-ФЗ, пункту 69 Порядка N 230; вывод суда об отсутствии правовых оснований для начисления штрафа медицинской организации в связи с тем, что действующим законодательством не предусмотрена процедура предъявления штрафа медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной сверх установленного объема, противоречит другим выводам, сделанным в оспариваемом решении; Также с апелляционной жалобой обратилось ООО "ЦСМ клиника Больничная", в которой просит отменить решение суда первой инстанции, удовлетворить заявленные требования в полном объеме.

В обоснование своей апелляционной жалобы Общество указывает, что в рассматриваемом случае, "сверхобъемы" не выявлялись, а уже по выявленным были составлены акты МЭЭ по другому нарушению - коду "4.6.", что изначально незаконно, поскольку действующее законодательство в сфере ОМС не предусматривает применение по одному и тому же случаю два вида финансовой санкции (код "5.3.2." + "код 4.6."); вывод суда о том, что вариант кодирования услуги заявителя ("А 16.26.093") предназначен только для кодирования случаев наличия у пациента медицинских противопоказаний (ответ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 04.07.2017 N 70/26-2/3424) не основан на нормах действующего законодательства; заявитель был лишен возможности обжаловать решение Фонда о проведении и назначении медико-экономической экспертизы, так как Фонд издал акты МЭЭ в ходе судебного заседания и приобщил их к материалам дела, без участия страховой медицинской организации.

В порядке статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) в материалы дела от третьего лица поступили отзывы на апелляционные жалобы Фонда иООО "ЦСМ клиника Больничная", в которых АО "МАКС-М" поддерживает позицию Фонда.

В судебном заседании представители лиц, участвующих в деле поддержали каждый свою позицию по делу.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционных жалоб и отзывов на них, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в соответствии со статьями 266, 268 АПК РФ, суд апелляционной инстанции не находит оснований для его отмены.

Согласно материалам дела, 04.06.2014 между АО "МАКС-М" (страховая медицинская организация) и ООО "ЦСМ клиника Больничная" (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N30/2014/ОМС, в соответствии с которым заявитель обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В связи с отказом третьего лица в оплате части медицинской помощи заявитель обратился в Арбитражный суд Томской области с исковым заявлением о взыскании с него задолженности по оплате оказанной медицинской помощи, делу присвоен N А67-12184/2019.

С целью установления обоснованности объема средств, предъявленных по делу N А67-12184/2019, Фондом, выступающим в указанном деле в качестве третьего лица, проведена медико-экономическая экспертиза предъявленных к оплате случаев.

В ходе проведения медико-экономических экспертиз специалистом-экспертом Фонда Высоцкой Н.В. выявлены нарушения пункта 4.6 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (приложение N 8), действовавшего на момент оказания медицинской помощи, (далее - Порядок), а именно, несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов. В частности, в ходе проверки установлено, что физическим лицам проведены операции "Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы", код услуги А 16.26.093.002; при этом в реестр счетов на оплату предъявлены операции "Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация", код услуги А 16.26.093.

По результатам проведения медико-экономических экспертиз были составлены акты медико-экономической экспертизы страхового случая: N 107967-355-19 от 29.08.2019 г., N 107968- 355-19 от 26.08.2019 г., N 107969-355-19 от 26.08.2019 г., N 107970-355-19 от 26.08.2019 г., N 107971-355-19 от 26.08.2019 г., N 107973-355-19 от 26.08.2019 г., N 107974-355-19 от 26.08.2019 г., N 107976-355-19 от 26.08.2019 г., N 107977-355-19 от 26.08.2019 г., N108008- 355-19 от 28.08.2019 г., N 108010-355-19 от 29.08.2019 г., N 108011-355-19 от 26.08.2019 г., N 108012-355-19 от 26.08.2019 г., N 108014-355-19 от 26.08.2019 г., N 108016-355-19 от 4 26.08.2019 г., N 108017-355-19 от 28.08.2019 г., N 108018-355-19 от 28.08.2019 г., N 108018- 355-19 от 26.08.2019 г., N 108020-355-19 от 29.08.2019 г., N 108021-355-19 от 29.08.2019 г., N 108022-355-19 от 28.08.2019 г., N 108023-355-19 от 28.08.2019 г., N 108024-355-19 от 28.08.2019 г., N 108025-355-19 от 26.08.2019 г., N 108026-355-19 от 28.08.2019 г., N 108027- 355-19 от 26.08.2019 г., N 108029-355-19 от 29.08.2019 г., N 108031-355-19 от 28.08.2019 г., N 108032-355-19 от 26.08.2019 г., N 108033-355-19 от 28.08.2019 г., N 108034-355-19 от 26.08.2019 г., N 108035-355-19 от 28.08.2019 г., N108091-355-19 от 29.08.2019 г., N 108092- 355-19 от 28.08.2019 г., N 108144-355-19 от 28.08.2019 г., N 108152-355-19 от 28.08.2019 г., N 108163-355-19 от 26.08.2019 г., N 108166-355-19 от 26.08.2019 г., N 108168-355-19 от 26.08.2019 г., N 108169-355-19 от 28.08.2019 г., N 108170-355-19 от 27.08.2019 г., N 108171- 355-19 от 28.08.2019 г., N 108172-355-19 от 27.08.2019 г., N 108173-355-19 от 28.08.2019 г., N 108174-355-19 от 27.08.2019 г., N 108175-355-19 от 28.08.2019 г., N 108176-355-19 от 27.08.2019 г., N 108177-355-19 от 28.08.2019 г., N 108178-355-19 от 27.08.2019 г., N 108179- 355-19 от 28.08.2019 г., N 108180-355-19 от 27.08.2019 г., N 108181-355-19 от 27.08.2019 г., N 108182-355-19 от 27.08.2019 г., N 108183-355-19 от 27.08.2019 г., N 108184-355-19 от 27.08.2019 г., N 108185-355-19 от 26.08.2019 г., N 108186-355-19 от 28.08.2019 г., N 108187- 355-19 от 27.08.2019 г., N 108188-355-19 от 27.08.2019 г., N 108190-355-19 от 27.08.2019 г., N 108191-355-19 от 27.08.2019 г., N 108192-355-19 от 28.08.2019 г., N 108193-355-19 от 27.08.2019 г., N 108194-355-19 от 27.08.2019 г., N 108195-355-19 от 28.08.2019 г., 108196-355- 19 от 27.08.2019 г., N 108197-355-19 от 28.08.2019 г., N 108198-355-19 от 27.08.2019 г., N 108199-355-19 от 28.08.2019 г., N 108200-355-19 от 28.08.2019 г., N 108201-355-19 от 27.08.2019 г., N 108202-355-19 от 28.08.2019 г., N 108203-355-19 от 27.08.2019 г., N 108204- 355-19 от 27.08.2019 г., N 108205-355-19 от 27.08.2019 г.

В качестве выводов проведенных медико-экономических экспертиз указано, что оказанная медицинская помощь не подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, а также о применении к заявителю штрафа по каждому случаю экспертизы.

Заявитель, полагая, что указанные акты медико-экономических экспертиз не соответствуют действующему законодательству и нарушают его права и законные интересы, обратился в суд с заявленными требованиями.

Удовлетворяя частично требования, суд первой инстанции обоснованно исходил из следующего.

Согласно части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"; далее - Закон N 326-ФЗ).

В силу части 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно частям 3, 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ медико-экономический контроль представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 утвержден "Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (действовал в период поведения медико-экономических экспертиз) (далее - Порядок N 230).

Из пункта 1 раздела 1 Порядка N 230 следует, что им определены правила и процедура организации и проведения фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 6 раздела 2 Порядка N 230 контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом экспертом (пункт 12 Порядка N 230).

В соответствии с пунктом 19 раздела IV Порядка по итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы (приложение 3 (в случае проведения целевой медико-экономической экспертизы), приложение 10 (в случае проведения плановой медико-экономической экспертизы) к настоящему Порядку) в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, предусмотрены суммы, не подлежащие оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи; размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (пункты 127.2, 127.4 раздела VIII Правил).

Пунктом 65 Порядка N 230 установлено, что на основании части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с настоящим Порядком.

Отклоняя доводы Фонда относительно того, что акты МЭЭ не являются ненормативными правовыми актами, являются промежуточными документами, носят информационный характер о результатах медико-экономической экспертизы, в связи с чем не подлежат рассмотрению судом в порядке, установленном главой 24 АПК РФ, суд первой инстанции, руководствуясь нормами ст.ст. 13, 27, 29, 198 АПК РФ, отметил, что Акт медико-экономической экспертизы по своей правовой природе является процессуальным документом, в котором излагаются установленные в ходе проверки обстоятельства, и служит одним из доказательств.

На основании пунктом 7, 8, 10, 12 части 7 статьи 34, части 1 статьи 40 Закона N326-ФЗ, подпунктов 8.7, 8.10, 8.12 пункта 8, подпункта 9.4 пункта 9 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 N 15н, в полномочия территориального фонда входит осуществление контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона N 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества (части 9, 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, пункта 19 Порядка N 230).

На основании изложенного, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу, что акт медико-экономической экспертизы территориального фонда обязательного медицинского страхования - это итоговый документ, который подписывается должностными лицами от имени контролирующего органа, содержит в себе выводы о допущенных заявителем нарушениях, а также властно-распорядительные предписания, обязательные к применению, и является основанием для применения к проверяемой организации предусмотренных мер ответственности, в том числе для вынесения Фондом в соответствии с пунктом 69 Порядка N 230 предписания на оплату штрафа. Следовательно, акт медико-экономической экспертизы ответчика обладает признаками ненормативного правового акта, порождает соответствующие права и обязанности, носит властный характер, в связи с чем, может быть обжалован в арбитражном суде в порядке, установленном главой 24 АПК РФ.

Из оспариваемых актов следует, что в ходе медико-экономической экспертизы выявлены нарушения пункта 4.6 Порядка N 230 (приложение N 8), а именно: несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (установлено проведение операции "Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы", код услуги А 1116.26.093.002, в то время как в реестр счетов на оплату предъявлена операция "Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация", код услуги А 16.26.093.

Как верно отметил суд первой инстанции, характер установленных нарушений свидетельствует, что проведена проверка соответствия объема предъявленных заявителем к оплате медицинских услуг записям в документации, то есть медико-экономическая экспертиза по всем оспариваемым по данному делу актам.

Оспаривая акты медико-экономической экспертизы, заявитель указывает на то, что нарушения положений п.4.6 Порядка N 230 (приложение N 8) не допущено, поскольку в рассматриваемых случаях одним и тем же пациентам оказаны две различные услуги: по коду А16.26.093 "Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация" и по коду А16.26.094 "Имплантация интраокулярной линзы". При этом первая услуга предъявлена к оплате в рамках ОМС, вторая, следуя, волеизъявлению застрахованного лица, выполнена в рамках договора возмездного оказания услуг и оплачена за счет личных средств пациента.

В соответствии с п. 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно п. 1 ст. 34 Закона N 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - Программа) предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь, включающая диагностическую.

В соответствии с Программой органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (пункт 1 статьи 81 Закона N 323-ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в данную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ, пунктом 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Руководствуясь указанными нормами, суд первой инстанции пришел к выводу, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Как верно отметил суд первой инстанции, исходя из положений Закона N 323-ФЗ медицинская помощь, предусмотренная территориальной программой обязательного медицинского страхования, оплачивается за счет средств ОМС без использования личных средств граждан.

Услуга по имплантации интраокулярной линзы при лечении катаракты установлена приказом Минздравсоцразвития России от 21.05.2007 N 349 "Об утверждении стандарта 13 медицинской помощи больным с катарактой (при оказании специализированной помощи)" с частотой применения 1 (100%).

Таким образом, при направлении лечащим врачом пациента в медицинское учреждение для лечения катаракты с имплантацией интраокулярной линзы весь комплекс медицинского обслуживания, включая расходный материал (интраокулярная линза) должен быть предоставлен пациенту в рамках ОМС бесплатно с оплатой за счет средств обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Минздрава России от 13.10.2017 N 804н, предусмотрено следующее кодирование оказываемых медицинских услуг: А16.26.093 "Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация", А16.26.093.002 "Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы", А16.26.094 "Имплантация интраокулярной линзы".Согласно предъявленным реестрам счетов на оплату ООО "ЦКБ" для оплаты в рамках ОМС предъявило услугу по коду А16.26.093 "Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация".

Согласно ответу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 04.07.2017 N 7098/26-2/3424, поступившему на запрос Фонда от 16.06.2017 N 1331, медицинская услуга А16.26.093 "Факоэмульсификация без интраокулярной линзы" предназначена для кодирования случаев, когда интраокулярная линза не устанавливается пациенту при наличии медицинских противопоказаний.

Судом установлено, что из медицинских карт не следует, что пациенты имели медицинские противопоказания для установки интраокулярной линзы. Напротив, указанная линза установлена пациентам. В соответствии с данными медицинских карт в каждом спорном случае заявителем фактически выполнена единая операция по удалению хрусталика и имплантации линзы ("Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы", код услуги А16.26.093.002). В частности, согласно данным медицинских карт в отношении пациента проведена одна операция по факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы, содержится один предоперационный протокол и протокол операции, согласно истории болезни имел место лишь 1 законченный случай.

Как верно отметил суд, единая операция "Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы", код услуги А16.26.093.002, условно разделена заявителем на две услуги: А16.26.093 "Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация" и А16.26.094 "Имплантация интраокулярной линзы".

При этом услуга по коду А16.26.094 "Имплантация интраокулярной линзы" осуществлялась за счет средств пациента по договору об оказании платных услуг.

Суд апелляционной инстанции поддерживает вывод суда о том, что случаи оказания медицинской помощи, произведенные за счет личных средств граждан, на основании добровольно заключенных договоров и взаимного согласия, не подлежат финансированию (оплате) за счет средств ОМС, так как действующими нормативно-правовыми актами в системе ОМС не предусмотрено софинансирование оказания соответствующей медицинской помощи за счет личных средств граждан. Раздельное указание двух частей одной услуг в статистических картах и иных документах обусловлено исключительно намерением заявителя получить в рамках ОМС оплату за часть услуги, оплату другой части осуществив за счет пациента по договору возмездного оказания услуг.

Отклоняя доводы заявителя о том, что согласно письму Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.05.2016 N 3539/30/2169 "Об организации контроля" пункт 4.6 "Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов" Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) применяется только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов, суд первой инстанции обоснованно исходил из следующего.

Указанное письмо принято в мае 2016 г., когда пункт 4.6 Порядка N 230 действовал в редакции приказа ФОМС от 21.07.2015 N 130, признавшего утратившим силу пункты 4.6.1 и 4.6.2 Порядка N 230, приказа ФФОМС от 29.12.2015 N 277, дополнившего приложение N 8 пунктом 4.6.1 "Некорректное применение тарифа по клинико-статистической группе, требующее его замены по результатам экспертизы".

С мая 2017 г. приложение N 8 действовало в редакции приказа ФФОМС от 22.02.2017 N 45, согласно которому пункт 4.6.1 изложен в новой редакции "4.6.1. Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы", а также пункт 4.6 дополнен новым подпунктом 4.6.2: "Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту".

Таким образом, в 2018 г. приложение N 8 предусматривало самостоятельное основание для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты), предусмотренное п.4.6.2 "Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту", являющееся идентичным основанию, указанному в письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.05.2016 N 3539/30/2169 "Об организации контроля" -"отсутствие в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов". Соответственно, установленное пунктом 4.6 основание -"Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов" включает в себя иные случаи несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, помимо отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов. В частности, к таким случаям относится выявленное ответчиком несоответствие в указанных в медицинской документации и в реестре счетов проведенных операций.

Действующий с 29.06.2019 Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36, в п.п.4.6, 4.6.1, 4.6.2 Приложения N 8 содержит идентичные основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения в оплате медицинской помощи), которые указаны в п.п.4.6, 4.6.1, 4.6.2 Приложения N 8 к Порядку N 230.

На основании изложенного суд первой инстанции пришел к верному выводу, что в 2018 г. применение разъяснений указанного письма применительно к пункту 4.6 "Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов" Приложения N 8 к Порядку N 230 нельзя признать обоснованным в связи с наличием в Приложении N 8 соответствующего основания для отказа оплаты (уменьшения оплаты) медицинских услуг.

Отклоняя доводы заявителя о нарушении ответчиком порядка составления оспариваемых актов медико-экономической экспертизы, суд первой инстанции, руководствуясь ч. 6 ст. 39 Закона N 326-ФЗ, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, Порядка N 230, а также условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи, отметил, что Фонд не нарушил порядок проведения проверки, установленный Порядком N 230, поскольку положения Порядка N 230 распространяются на правоотношения, связанные с осуществлением контроля случаев оказания медицинской помощи, предъявленных к оплате в пределах объемов, установленных Комиссией. Поскольку в данном случае оказание медицинской помощи сверх установленных объемов заранее запланировать невозможно, то включение осуществления контроля в отношении оплаты медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов, в план, согласованный территориальным фондом обязательного медицинского страхования, на основании которого может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза, не представляется возможным.

Не принимая довод заявителя о нарушении ч. 4 ст. 42 Закона N 326-ФЗ в связи с отсутствием в материалах дела решения Фонда о проведении и назначении медико-экономической экспертизы, суд первой инстанции правомерно исходил из того, что статья 42 Закона N 326-ФЗ регулирует правоотношения, возникающие при проведении повторных медико-экономическом контроля, медико-экономическая экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые проводятся в случае обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем направления медицинской организацией претензии в территориальный фонд. Однако в рассматриваемом случае заявитель не обжаловал заключений третьего лица и соответствующих претензий ответчику не направлял.

Признавая обоснованными доводы заявителя об отсутствии правовых оснований для начисления штрафа за нарушение, установленное пунктом 4.6 приложения N 8 к Порядку, суд первой инстанции исходил из следующего.

Согласно части 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором, за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 66 Порядка результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются: а) неоплата или уменьшение оплаты, медицинской помощи в виде: -исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; -уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; -возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию; б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

На основании изложенных норм права, суд первой инстанции верно указал, что начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества. При этом характер выявленного нарушения (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) не является основанием для начисления штрафа в данном случае, а является основанием для применения к заявителю санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Доводам Фонда о том, что акт МЭЭ не является ненормативным правовым актом, не содержит в себе требования уплатить штраф, не устанавливает сроки для его уплаты, не представляет соответствующие реквизиты для платежа, что является обязательным в случае начисления штрафа, также дана надлежащая правовая оценка судом первой инстанции.

Как верно отметил суд первой инстанции, из анализа положений статей 40, 41 Закона N326-ФЗ, пункта 19 Порядка, следует, что акт медико-экономической экспертизы территориального фонда обязательного медицинского страхования - это итоговый документ, который подписывается должностными лицами от имени контролирующего органа, содержит в себе выводы о допущенных заявителем нарушениях, а также властно-распорядительные предписания, обязательные к применению, и является основанием для применения к проверяемой организации предусмотренных мер ответственности, в том числе для вынесения ответчиком в соответствии с пунктом 69 Порядка предписания на оплату штрафа, следовательно, акт медико-экономической экспертизы порождает соответствующие права и обязанности для заявителя.

Оспариваемые акты медико-экономической экспертизы содержат выводы ответчика относительно установленного нарушения, а также не только указание о сумме, не подлежащей оплате за счет средств ОМС, но и о размере штрафа по выявленному нарушению. То обстоятельство, что ответчик на основании оспариваемых актов не предъявил к заявителю требование об оплате штрафа, не свидетельствует об отсутствии нарушения прав и законных интересов заявителя.

В целом доводы, изложенные в апелляционных жалобах, повторяют позицию апеллянтов по делу, являлись предметом полного и всестороннего рассмотрения и оценки судом первой инстанции, не опровергают выводы суда, положенные в основу принятого решения.

Учитывая изложенное, оснований для отмены решения суда первой инстанции, установленных статьей 270 АПК РФ, у суда апелляционной инстанции не имеется.

Руководствуясь статьями 258, 268, 271, пунктом 1 статьи 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Томской области от 09.06.2021 по делу N А67-13737/2019 оставить без изменения, а апелляционные жалобы общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" и Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Томской области - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Томской области.

Председательствующий

С. В. Кривошеина

Судьи

И. И. Бородулина Т. В. Павлюк