Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 11 августа 2022 г. N Ф04-4356/22 по делу N А67-7581/2021

г. Тюмень

11 августа 2022 г.

Дело N А67-7581/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 10 августа 2022 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 11 августа 2022 года.

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Буровой А.А.

судей Малышевой И.А.

Чапаевой Г.В.

при ведении протокола судебного заседания с использованием средств видеоконференц-связи помощником судьи Нигматулиной А.Ю. рассмотрел кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Люмена" на решение от 21.02.2022 Арбитражного суда Томской области (судья Идрисова С.З.) и постановление от 25.05.2022 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Хайкина С.Н., Кривошеина С.В., Павлюк Т.В.) по делу N А67-7581/2021 по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Люмена" (634034, г. Томск, ул. Нахимова, д.13А, эт.1, ИНН 7017357820, ОГРН 1147017014099) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Томской области (634034, г. Томск, ул. Учебная, д.39, корп.1, ИНН 7017001421, ОГРН 1027000873789) о признании частично недействительными решений.

Третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: акционерное общество "Макс-М" (115184, г. Москва, ул. М.Ордынка, д. 50, ИНН 7702030351, ОГРН 1027739099772) в лице филиала в г. Томске (634061, Томская область, г. Томск, ул. Красноармейская, д. 68/1), акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (107045, г. Москва, пер. Уланский, д.26, пом.3.01, ИНН 7728170427, ОГРН 1027739008440) в лице филиала в г. Томске (634034, г. Томск, ул. Красноармейская, дом 128).

Путем использования систем видеоконференц-связи при содействии Седьмого арбитражного апелляционного суда (судья Бородулина И.И.) в заседании участвовали представители:

от общества с ограниченной ответственностью "Люмена" - Хвалебо А.И. по доверенности от 01.02.2022;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области - Тайдонова Н.Н. по доверенности от 10.01.2022.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью "Люмена" (далее - заявитель, Общество) обратилось в Арбитражный суд Томской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Томской области (далее - Фонд) с требованиями:

1) признать недействительными пункты 1 - 10, 12 решения Фонда от 13.07.2021 N 8-21 в части подтверждения нарушений по коду 4.2;

2) признать недействительным решение Фонда от 03.06.2021 N 6-21 в части подтверждения нарушений по коду 4.3;

3) обязать восстановить нарушенное право путем признания обоснованной претензии Общества N 108 от 12.05.2021;

4) обязать восстановить нарушенное право путем признания обоснованной претензии Общества N 123 от 08.06.2021 на акт медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) Томского филиала акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - АО "СК "СОГАЗ-Мед") от 20.04.2021 N 298/165;

5) обязать восстановить нарушенное право путем признания обоснованной претензии Общества N 123 от 08.06.2021 на акт МЭЭ Томского филиала АО "СК "СОГАЗ-Мед" от 01.02.2021 N 299/165;

6) обязать восстановить нарушенное право путем признания обоснованной претензии Общества N 123 от 08.06.2021 на акт МЭЭ Томского филиала АО "СК "СОГАЗ-Мед" от 20.04.2021 N 312/165;

7) обязать восстановить нарушенное право путем признания обоснованной претензии Общества N 123 от 08.06.2021 на акт МЭЭ Томского филиала АО "СК "СОГАЗ-Мед" от 20.04.2021 N 311/165;

8) обязать восстановить нарушенное право путем признания обоснованной претензии Общества N 123 от 08.06.2021 на акт МЭЭ Томского филиала АО "СК "СОГАЗ-Мед" от 20.04.2021 N 320/165;

9) обязать восстановить нарушенное право путем признания обоснованной претензии Общества N 123 от 08.06.2021 на акт МЭЭ Томского филиала АО "СК "СОГАЗ-Мед" от 01.02.2021 N 319/165;

10) обязать восстановить нарушенное право путем признания обоснованной претензии Общества N 123 от 08.06.2021 на акт МЭЭ Томского филиала АО "СК "СОГАЗ-Мед" от 20.04.2021 N 325/165;

11) обязать восстановить нарушенное право путем признания обоснованной претензии Общества N 123 от 08.06.2021 на акт МЭЭ Томского филиала АО "СК "СОГАЗ-Мед" от 20.04.2021 N 324/165;

12) обязать восстановить нарушенное право путем признания обоснованной претензии Общества N 123 от 08.06.2021 на акт МЭЭ Томского филиала АО "СК "СОГАЗ-Мед" от 20.04.2021 N 327/165;

13) обязать восстановить нарушенное право путем признания обоснованной претензии Общества N 123 от 08.06.2021 на акт МЭЭ Томского филиала АО "СК "СОГАЗ-Мед" от 20.04.2021 N 326/165;

14) обязать восстановить нарушенное право путем признания обоснованной претензии Общества N 123 от 08.06.2021 на акт МЭЭ Томского филиала АО "СК "СОГАЗ-Мед" от 20.04.2021 N 360/165.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: АО "СК "СОГАЗ-Мед" в лице филиала в г. Томске, акционерное общество "МАКС-М" в лице филиала в г. Томске (далее - АО "МАКС-М").

Решением от 21.02.2022 Арбитражного суда Томской области, оставленным без изменения постановлением от 25.05.2022 Седьмого арбитражного апелляционного суда, в удовлетворении заявленных требований отказано.

В кассационной жалобе Общество, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права, просит решение и постановление отменить и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований в полном объеме.

В соответствии с частью 1 статьи 286 АПК РФ арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы, если иное не предусмотрено АПК РФ.

Проверив законность судебных актов в порядке статей 284, 286 АПК РФ, изучив доводы кассационной жалобы, кассационная инстанция не находит оснований для отмены принятых судебных актов.

Как следует из материалов дела, 19.01.2021 между Фондом, АО "МАКС-М", АО "СК "СОГАЗ-Мед" и Обществом заключен договор на оказание услуг и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 91, в рамках которого заявитель оказал застрахованным лицам медицинскую помощь.

По итогам проведения АО "МАКС-М", АО "СК "СОГАЗ-Мед" медико-экономических экспертиз составлены акты, в соответствии с которыми заявитель признан нарушившим коды 4.2, 4.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36).

По результатам рассмотрения претензий Общества от 04.05.2021, от 08.06.2021 Фондом приняты решения об обоснованности актов страховых медицинских организаций.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения заявителя в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Отказывая в удовлетворении требования заявителя, суды первой и апелляционной инстанций, руководствуясь положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), пришли к выводу о том, что со стороны Общества допущено невыполнение требований действующего законодательства.

Суд кассационной инстанции, поддерживая выводы судов, исходит из норм материального права, указанных в судебных актах, и обстоятельств, установленных по делу.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

На основании пункта 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Статьей 42 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н (далее - Порядок N 231н), вступившим в силу с 25.05.2021.

До 24.05.2021 включительно действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36.

В приложении 8 к Порядку N 36 содержится перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), к которым относятся дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации, включая:

- отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (пункт 4.2 раздела 4);

- отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях (пункт 4.3 раздела 4).

Применительно к Порядку N 231н данным нарушениям соответствуют коды дефектов 2.13, 3.11.

Судами установлено, что по результатам реэкспертизы, в том числе выявлено оказание Обществом медицинской помощи в двух случаях в отсутствие в первичной медицинской документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство.

Так, материалами дела подтверждается и Обществом не оспаривается, что информированное добровольное согласие пациентов на медицинское вмешательство при первоначальном обращении к заявителю получены на 06.03.2019 и 14.11.2019.

При этом в последующем первичная медико-санитарная помощь оказана пациентам 09.10.2020 и 26.01.2021 в отсутствие информированного добровольного согласия.

С учетом изложенного суды пришли к выводу о наличии дефекта оформления медицинской документации в медицинской организации по коду 4.3 Порядка N 36.

Доводы заявителя об отсутствии необходимости оформления информированного добровольного согласия перед каждым амбулаторным приемом пациента были предметом рассмотрения судов и обоснованно ими отклонены.

В силу части 1 статьи 20 Закона N 323-ФЗ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Согласно части 7 статьи 20 Закона N 323-ФЗ информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником, либо формируется в форме электронного документа, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.

Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 8 статьи 20 Закона N 323-ФЗ).

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 N 1177н утвержден порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства (далее - Порядок N 1177н).

Настоящий порядок устанавливает правила дачи и оформления информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.04.2012 N 390н (далее - Приказ N 390н, пункт 1 Порядка N 1177н).

В соответствии с Приказом N 390н к первичной медико-санитарной помощи относятся, в том числе: опрос, осмотр, термометрия, тонометрия, лабораторные методы обследования, рентгенологические методы обследования.

Пунктом 4 Порядка N 1177н информированное добровольное согласие оформляется после выбора медицинской организации и врача при первом обращении в медицинскую организацию за предоставлением первичной медико-санитарной помощи.

Информированное добровольное согласие, подписанное гражданином, на бумажном носителе или в форме электронного документа с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения ЕСИА, действительно в течение срока оказания первичной медико-санитарной помощи в выбранной медицинской организации (пункт 8 Приказа N 1177н).

Выбор медицинской организации осуществляется гражданином в соответствии с Порядком выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н.

Из буквального толкования указанных норм права следует, что информированное добровольное согласие оформляется после выбора медицинской организации и врача при первом обращении в медицинскую организацию за предоставлением первичной медико-санитарной помощи и действует в течение срока оказания первичной медико-санитарной помощи в выбранной медицинской организации. В иных случаях при оказании специализированной медицинской помощи оформлять информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство необходимо при каждом обращении гражданина в медицинскую организацию.

В рассматриваемом случае застрахованные лица выбрали в качестве медицинских организаций при оказании им медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи областное государственное автономное учреждение здравоохранения "Городская клиническая больница N 3 им. Б.И. Альперовича" и областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Медико-санитарная часть N 2".

Суды, принимая во внимание, что Общество не является медицинской организацией, к которой "прикреплены" указанные застрахованные лица, пришли к выводу о наличии у заявителя обязанности оформлять информированное добровольное согласие каждый раз перед осуществлением медицинского вмешательства.

Судами также установлено, что в ходе проведения медико-экономической экспертизы выявлено нарушение, допущенное Обществом при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи по коду 4.2 Перечня оснований для уменьшения оплаты медицинской помощи, а именно: отсутствие в медицинской документации результатов обследования, осмотров, позволяющих оценить объем, условия и качество медицинской помощи.

Применяя код дефекта 4.2, Фонд не ссылался на нарушение порядка оказания медицинской помощи, а установил неполное оформление медицинских карт застрахованных лиц.

В соответствии с подпунктом "а" пункта 2.2 раздела II Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н, заполнение всех разделов, предусмотренных медицинской картой стационарного больного (дневного стационара), отнесено к критериям качества специализированной медицинской помощи.

Требования к оформлению медицинских карт стационарного больного (форма N 003/у) содержатся в приказе Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" (далее - Типовая инструкция N 1030) и в приказе Минздрава СССР от 20.06.1983 N 27-14/70-83 "Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий)".

Из письма Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.11.2009 N 14-6/242888 следует, что указанные документы продолжают применяться до издания нового альбома образцов учетных форм.

Согласно Типовой инструкции N 1030 карта формы N 003/у должна содержать все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Таким образом, как верно отмечено судами, результаты всех проведенных в период стационарного лечения исследований подлежали внесению в медицинские карты стационарных больных.

Статьей 10 Закона N 323-ФЗ предусмотрено, что доступность и качество медицинской помощи обеспечивается применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.

Согласно Стандарту оказания специализированной медицинской помощи при возрастной макулярной дегенерации, утвержденному приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1276н, при оказании спорной медицинской услуги прием (осмотр, консультация) врача терапевта осуществляется в отношении 90 процентов пациентов, то есть в отношении тех пациентов, кто имеет соответствующие медицинские показания. При этом кратность оказания данной услуги составляет 100 процентов.

Как следует из материалов дела, врачебная комиссия пришла к выводу о необходимости оперативного вмешательства. При этом основанием для такого вывода послужил, в том числе результат осмотра врача терапевта (участкового).

Вместе с тем, осмотр терапевта не представлен в первичной медицинской документации, что не позволило провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

При этом, как отмечено судами, в случае установленных терапевтом противопоказаний для оперативного вмешательства качество оказанной медицинской помощи могло быть поставлено страховой организацией под сомнение и в последующем повлечь неоплату или уменьшение оплаты медицинской помощи

Принимая во внимание установленные в ходе рассмотрения дела обстоятельства с учетом изложенных выше норм права, суды первой и апелляционной инстанций пришли к правильному выводу о правомерном применении Фондом к спорным случаям лечения кода дефекта 4.2.

Доводы заявителя, изложенные в кассационной жалобе, не опровергают выводы судов, не свидетельствуют о неправильном применении судами норм материального права, а направлены на переоценку доказательств и установленных судами фактических обстоятельств дела, что недопустимо в силу требований, предусмотренных статьей 286 АПК РФ.

Суд кассационной инстанции считает, что все обстоятельства, имеющие существенное значение для дела, судами первой и апелляционной инстанций установлены, исследованы и получили надлежащую правовую оценку.

Нарушений при рассмотрении дела судами обеих инстанций норм материального и процессуального права, которые в соответствии со статьей 288 АПК РФ являются основанием к отмене или изменению судебных актов, не установлено.

Таким образом, оснований для удовлетворения кассационной жалобы не имеется.

Учитывая изложенное, руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 21.02.2022 Арбитражного суда Томской области и постановление от 25.05.2022 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу N А67-7581/2021 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью "Люмена" из федерального бюджета государственную пошлину в размере 1 500 руб., излишне уплаченную по платежному поручению от 04.07.2022 N 653.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

А.А. Бурова

Судьи

И.А. Малышева Г.В. Чапаева