Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 15 июня 2023 г. N Ф04-2692/23 по делу N А02-1945/2021

г. Тюмень

15 июня 2023 г.

Дело N А02-1945/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 14 июня 2023 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 15 июня 2023 года.

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Буровой А.А.

судей Алексеевой Н.А.

Чапаевой Г.В.

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" на постановление от 03.03.2023 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Киреева О.Ю., Сорокина Е.А., Фертиков М.А.) по делу N А02-1945/2021 по иску общества с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (649000, Республика Алтай, г. Горно-Алтайск, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 11/1, ИНН 0411146165, ОГРН 1090411003583) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (649000, Республика Алтай, г. Горно-Алтайск, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 38, ОГРН 1020400738896, ИНН 0411008729) о взыскании 24 727 482,36 руб.

Третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края (Алтайский край, г. Барнаул, проспект Красноармейский, д. 72), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) (г. Якутск, ул. Кирова, д. 21Б), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области (г. Кемерово, ул. Красноармейская, д. 136), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области (г. Новосибирск, Красный проспект, д. 42а).

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (далее - Общество, истец, медицинская организация) обратилось в арбитражный суд с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (далее - ТФОМС РА, территориальный фонд, ответчик) о взыскании задолженности за оказанные с 01.11.2020 по 31.12.2020 медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) в размере 24 727 482,36 руб.

К участию в деле в качестве третьих лиц без самостоятельных требований привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области.

постановлением от 03.03.2023 Седьмого арбитражного апелляционного суда, в удовлетворении искового требования отказано.

В кассационной жалобе Общество, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права, просит решение и постановление отменить.

В обоснование доводов жалобы истец ссылался на то, что в спорный период он бесплатно оказывал иногородним гражданам медицинскую помощь в сфере ОМС, поэтому у него возникло право на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании подпункта 1 пункта 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ); ответчик неправомерно требовал от истца при оказании им первичной медико-санитарной помощи наличия у застрахованных лиц направления от лечащего врача другой медицинской организации, имеющей прикрепленное население.

Ответчик возражает против доводов медицинской организации согласно отзыву.

Согласно части 1 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального и процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе, если иное не предусмотрено АПК РФ.

Суд кассационной инстанции, в соответствии со статьями 284, 286 АПК РФ проанализировав доводы кассационной жалобы, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, не находит оснований для отмены принятых по делу судебных актов.

Как следует из материалов дела, Общество осуществляет медицинскую деятельность, включено в Перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Алтай в 2020 году, за реестровым номером 040062 от 30.08.2019.

Истец оказал в амбулаторно-поликлинических условиях, условиях дневного и круглосуточного стационара медицинскую помощь гражданам, застрахованным на территории иных субъектов Российской Федерации, в период с 01.11.2020 по 30.11.2020 на сумму 18 932 736,89 руб., с 01.12.2020 по 31.12.2020 на сумму 22 722 262,10 руб., что подтверждено реестрами счетов от 04.12.2020, от 25.12.2020, от 13.01.2021, соответственно.

Реестры пролеченных пациентов, счета-фактуры направлены в адрес ТФОМС РА, вместе с тем в соответствии с заключениями медико-экономического контроля (далее - МЭК) реестра счетов сумма, принятая к оплате, за период с 01.11.2020 по 30.11.2020 составила 612 744,25 руб. (из оплаты исключено 18 319 992,64 руб.), с 01.12.2020 по 31.12.2020 - 15 956 165,74 руб. (из оплаты исключено 6 766 096,36 руб.).

Общая сумма не принятых к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь составила 25 086 089 руб.

Как следует из актов МЭК от 18.12.2020, от 22.01.2021 основанием для отказа в оплате оказанных медицинских услуг указано - некорректное заполнение поля реестра счетов "медицинская организация отсутствует в медицинских организациях, имеющих прикрепленное население", ошибки в персональных данных застрахованных лиц, приводящие к невозможности его идентификации.

Актами от 22.04.2021, от 21.05.2021 по результатам повторной МЭК реестра счетов за период с 01.11.2020 по 30.11.2020 и с 01.12.2020 по 31.12.2020 исключена из оплаты медицинская помощь на 18 319 992,64 руб. и 6 766 096,36 руб., соответственно, с подтверждением ранее указанного кода дефектов счетов.

Ответами ТФОМС РА на претензии истца от 16.02.2021 N 326 и N 327, от 18.05.2021 N 524, от 27.05.2021 N 534, от 15.07.2021 N 591 требования медицинской организации оставлены без удовлетворения.

Ссылаясь на необоснованный отказ территориального фонда в оплате предъявленных счетов и реестра счетов за ноябрь, декабрь 2020 года по оказанным медицинской организацией медицинским услугам в соответствии с территориальной программой ОМС на сумму 24 727 482,36 руб., истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Суды первой и апелляционной инстанций, руководствуясь статьями 3, 12, 15, 38, 40 Закона N 326-ФЗ, статьями 2, 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), Положением об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 N796н (далее - Положение N 796н), Порядком выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 N 1342н (далее - Порядок N 1342н), пришли к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения иска.

Оставляя обжалуемые судебные акты без изменения, суд кассационной инстанции исходит из доводов жалобы и конкретных обстоятельств рассматриваемого дела.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 35 Закона N 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи (часть 2).

При этом в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, Правительство Российской Федерации вправе установить особенности реализации базовой программы обязательного медицинского страхования (часть 8.1).

В соответствии с частью 8.1 статьи 35 Закона N 326-ФЗ Правительством Российской Федерации принято постановление от 03.04.2020 N 432 "Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией", согласно подпункту "б" пункта 1 которого в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией, со дня установления решением высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) на территории субъекта Российской Федерации ограничительных мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и до дня их отмены получение медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара в плановой форме и назначение отдельных инструментальных и лабораторных исследований (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы) осуществляются по направлению врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медицинской организации, выбранной гражданином для получения первичной медико-санитарной помощи, или по направлению, выданному органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья.

Исходя из названных норм следует, что с 01.11.2020 по 31.12.2020 медицинская организация могла оказывать медицинскую помощь в стационарных условиях и условиях дневного стационара в плановой форме исключительно по направлению врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медицинской организации, выбранной гражданином для получения первичной медико-санитарной помощи.

Принимая во внимание взаимосвязанные положения статьи 21 Закона N 323-ФЗ, Положения N 796н, Порядка N 1342н, суды, установив, что медицинская организация оказывала специализированную медицинскую помощь в плановом порядке пациентам за пределами территории субъектов Российской Федерации, в которых они проживали, при этом лица, обратившиеся в клинику, не выбирали ее в качестве медицинской организации в соответствии с Приказом N 1342н, верно указали, что применительно к рассматриваемой ситуации Общество не вправе было выдавать направления на оказание специализированной медицинской помощи в плановой форме в свою же организацию, сделав вывод, что истцом нарушен порядок госпитализации застрахованных лиц в плановой форме - без направления лечащего врача медицинской организации, принявшей заявление застрахованного лица.

Таким образом, в настоящем случае территориальный фонд правомерно отказал в выплате истцу и основания для удовлетворения требований иска отсутствуют.

Оснований не согласиться с выводами судов кассационная коллегия не усматривает и признает, что все существенные обстоятельства дела судами были установлены, правовые нормы, регулирующие спорные правоотношения, применены правильно и спор разрешен в соответствии с установленными обстоятельствами и представленными доказательствами при правильном применении норм процессуального права.

Вопреки доводам истца, оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении лица в медицинское учреждение невозможна. Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме. В соответствии с пунктом 13 Положения N 796н для получения специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию или доставляется выездной бригадой скорой медицинской помощи в соответствии с Правилами осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи.

Довод истца о том, что медицинская организация в спорный период оказала гражданам, проживающим и застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, первичную медико-санитарную помощь, судами признан несостоятельным, противоречащим материалам дела.

Приведенные в кассационной жалобе доводы по своей сути направлены на переоценку установленных судами фактических обстоятельств дела и принятых ими доказательств, а также основаны на ошибочном толковании истцом соответствующих нормативных правовых актов и сложившейся судебной практики.

Доводов относительно неправомерности отказа в оплате оказанных медицинских услуг в связи с наличием ошибок в персональных данных застрахованных лиц, приводящих к невозможности его идентификации, в кассационной жалобе Обществом со ссылками на нормы права не приведено.

Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием для отмены судебных актов, арбитражными судами не допущено.

Неправильного применения норм материального права и нарушения норм процессуального права, которые могли бы послужить основанием для отмены принятых по делу решения и постановления в соответствии со статьей 288 АПК РФ, судом кассационной инстанции не установлено, в связи с чем кассационная жалоба удовлетворению не подлежит.

Учитывая изложенное, руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление от 03.03.2023 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу N А02-1945/2021 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

А.А. Бурова

Судьи

Н.А. Алексеева Г.В. Чапаева