Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 28 сентября 2023 г. N Ф04-4709/23 по делу N А46-15610/2022

г. Тюмень

28 сентября 2023 г.

Дело N А46-15610/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 25 сентября 2023 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 28 сентября 2023 года.

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Буровой А.А.

судей Алексеевой Н.А.

Чапаевой Г.В.

при ведении протокола судебного заседания с использованием средств видеоконференц-связи помощником судьи Нигматулиной А.Ю. рассмотрел кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" на решение от 11.04.2023 Арбитражного суда Омской области (судья Глазков О.В.) и постановление от 08.06.2023 Восьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Солодкевич Ю.М., Рожков Д.Г., Тетерина Н.В.) по делу N А46-15610/2022 по иску бюджетного учреждения здравоохранения Омской области "Клинический онкологический диспансер" (644013, Омская область, г. Омск, ул. Завертяева, 9, 1, ИНН 5503025593, ОГРН 1025500741991) к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" (115035, г. Москва, вн. тер. г. муниципальный округ Якиманка, наб. Кадашевская, д. 30, ИНН 7813171100, ОГРН 1027806865481) о взыскании 680 703,20 руб.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Омской области (ИНН 5504019137, ОГРН 1025501245197).

Путем использования систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Омской области (судья Терехин А.А.) в заседании участвовали представители:

от бюджетного учреждения здравоохранения Омской области "Клинический онкологический диспансер" - Коротун С.В. по доверенности от 15.03.2023;

от общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" - Власенко Ю.Ю. по доверенности от 01.02.2023.

Суд установил:

бюджетное учреждение здравоохранения Омской области "Клинический онкологический диспансер" (далее - учреждение, истец) обратилось в Арбитражный суд Омской области с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" (далее - общество, ответчик) о взыскании задолженности в сумме 600 797,18 руб. за неоплаченные услуги по оказанию медицинской помощи застрахованным лицам, пени за период с 12.08.2021 по 25.01.2023 в сумме 79 906,02 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Омской области (далее - фонд).

Решением от 11.04.2023 Арбитражного суда Омской области, оставленным без изменения постановлением от 08.06.2023 Восьмого арбитражного апелляционного суда, исковые требования удовлетворены частично, с ответчика в пользу истца взысканы задолженность в сумме 600 797,18 руб. за неоплаченные услуги по оказанию медицинской помощи застрахованным лицам, пени за период с 12.08.2021 по 25.01.2023 в сумме 45 300,11 руб., а также 15 769 руб. расходов по уплате государственной пошлины.

В удовлетворении остальной части исковых требований отказано.

В кассационной жалобе общество, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права, просит решение и постановление отменить и направить дело на новое рассмотрение в соответствующий арбитражный суд.

Учреждение и фонд возражают против доводов жалобы согласно отзывам.

В соответствии с частью 1 статьи 286 АПК РФ арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе, и возражениях относительно жалобы, если иное не предусмотрено АПК РФ.

Как следует из материалов дела, 24.01.2021 между фондом, обществом, обществом с ограниченной ответственностью "Альфа-Страхование", акционерным обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" и учреждением заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 1 названного договора предусмотрено, что медицинская организация обязуется с даты вступления в силу названного договора и до 31 декабря текущего года включительно: оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 названного договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с названным договором; оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по базовой программе), а фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с названным договором.

Согласно пунктом 7.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ, на основании представленных медицинской организацией в фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию - установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

22.03.2021 обществом проведена экспертиза качества оказания медицинской помощи по профилю "онкология" в учреждении, по результатам которой составлены акты от 22.03.2021 N 2/20/7-ЭКМП Ц ДС-49919, N 2/20/7-ЭКМП Ц Стац-49921, N 2/20/7-ЭКМП Ц Стац-49922, N 2/20/7-ЭКМП Ц Стац-49923, N 22/20/7-ЭКМП Ц Стац-49924.

В ходе экспертизы качества обществом были выявлены нарушения при оказании медицинской помощи, а именно: в пяти случаях лечения установлено оказание застрахованным лицам некачественной медицинской помощи, код дефекта 3.2.3. "Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациентам диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния застрахованного лица либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания".

К учреждению применены финансовые санкции в виде неоплаты 40% от стоимости лечения на сумму 972 111,49 руб.

Учреждение, не согласившись с результатами проведенной экспертизы качества медицинской помощи, направило в общество протоколы разногласий, в которых указало, что считает выводы эксперта неверными, а применение кодов дефектов и финансовых санкций необоснованными и неправомочными.

В протоколе урегулирования разногласий от 19.04.2021 N 2559 общество по трем актам проверки от 22.03.2021 N 2/20/7-ЭКМП Ц Стац-49921, N 2/20/7-ЭКМП Ц Стац-49922, N 2/20/7-ЭКМП Ц Стац-49923 в одностороннем порядке изменило код дефекта с 3.2.3 на 3.10 (с 40% до 30%), по одному акту N 22/20/7-ЭКМП Ц Стац-49924 - с 3.2.3 на 3.2.1 (с 40% до 10%). По акту проверки N 2/20/7-ЭКМП Ц ДС-49919 (далее - акт 49919) код дефекта 3.2.3 был оставлен прежним (40%).

В учреждение были представлены новые акты экспертизы качества медицинской помощи с измененными кодами дефектов. Общий размер финансовых санкций уменьшен до 600 797,18 руб.

Полагая применение кодов дефектов неправомерным, учреждение обратилось в адрес фонда с заявлением о проведении реэкспертизы данных случаев оказания специализированной медицинской помощи.

По результатам проведенной фондом реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи, оказанной учреждением в период с 02.07.2020 по 31.07.2020, составлен акт N 133 (далее - акт реэкспертизы N 133).

Согласно акту реэкспертизы N 133 во всех пяти случаях лечения медицинская помощь была признана экспертом фонда удовлетворительной, оформление медицинской документации - бездефектным; обществу предложено не применять финансовых санкций в отношении учреждения. Акт направлен в адрес общества письмом от 21.06.2021.

Письмом от 15.07.2021 общество вернуло акт реэкспертизы N 133 в адрес фонда с протоколом разногласий, в котором указало, что фондом не был соблюден порядок и срок доведения реэкспертизы до страховой медицинской организации, установленный Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (далее - Порядок N 231н), а также на несоответствие кодов дефектов, примененных к учреждению.

В ответ на указанное письмо фонд вернул в адрес общества протокол разногласий.

В протоколе от 13.08.2021 N 10 рассмотрения итогов голосования членов Комиссии по урегулированию спорных вопросов и конфликтных ситуаций результатов экспертного контроля фонда в связи с претензией медицинской организации и разногласиями страховой медицинской организации на акты реэкспертиз фонда отражено, что случаи оказания медицинской помощи являются бездефектными, обществу повторно рекомендовано не применять финансовые санкции в отношении учреждения.

Вместе с тем общество произвело удержание с истца денежных средств в сумме 600 797,18 руб. за дефекты оказания медицинской помощи.

Учреждение направило в адрес общества претензию от 11.11.2021 N 02120109/5119 с требованием о возмещении незаконно удержанных денежных средств по пяти случаям оказания медицинской помощи застрахованным гражданам на указанную сумму.

В письме от 09.12.2021, направленном в адрес учреждения, общество указало, что акт реэкспертизы N 133 поступил в адрес общества без экспертных заключений и без решения, содержащего в себе предписания по неприменению финансовых санкций в отношении медицинской организации; кроме того, в данном акте указаны коды дефектов, примененные в обществе без учета их изменения.

Учреждение повторно направило в адрес общества претензию от 16.02.2022 N 793 с требованием о возмещении незаконно удержанных денежных средств в сумме 600 797,18 руб.

Поскольку общество в добровольном порядке не исполнило требование по возврату указанных денежных средств, учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Частично удовлетворяя исковые требования, суды первой и апелляционной инстанций исходили из недоказанности некачественного оказания истцом медицинской помощи пациентам по спорным случаям лечения; неправомерного начисления пеней за период с 01.04.2022 по 01.10.2022 в связи с наличием запрета на применение финансовых санкций в период действия моратория на применение финансовых санкций, введенного Правительством Российской Федерации от 28.03.2022 N 497 "О введении моратория на возбуждение дел о банкротстве по заявлениям, подаваемым кредиторами".

Проверив законность судебных актов в порядке статей 284, 286 АПК РФ, изучив доводы кассационной жалобы, отзывов на нее, кассационная инстанция приходит к следующим выводам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Закон N 326-ФЗ, который в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

В силу положений статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных названным законом.

Частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 названного Закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ закреплено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

При рассмотрении исковых заявлений медицинских организаций о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям судам следует учитывать, что в предмет доказывания по таким спорам подлежат включению вопросы, в том числе относительно наличия (отсутствия) доказательств, подтверждающих факт оказания медицинских услуг, а также наличия (отсутствия) фактов нарушения медицинским учреждением требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг.

В соответствии со статьей 71 АПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы. Результаты оценки доказательств суд отражает в судебном акте, содержащем мотивы принятия или отказа в принятии доказательств, представленных лицами, участвующими в деле, в обоснование своих требований и возражений.

В рассматриваемом деле, признавая обоснованной позицию учреждения о доказанности факта оказания им медицинских услуг надлежащего качества, суды первой и апелляционной инстанций безусловно приняли во внимание результаты проведенной фондом реэкспертизы, а также сведения, отраженные в протоколе от 13.08.2021, принятом по результатам рассмотрения разногласий страховой медицинской организации и медицинской организации, при этом оставили без должного внимания доводы ответчика о наличии в материалах дела доказательств, подтверждающих, по его мнению, факт ненадлежащего оказания медицинских услуг.

Так, при рассмотрении дела в судах первой и апелляционной инстанций ответчик указывал на то, что по результатам экспертиз качества медицинской помощи по спорным случаям лечения, проведенных в рамках полномочий, предоставленных страховым медицинским организациям Законом N 326-ФЗ, выявлены нарушения, допущенные учреждением в спорные периоды, в виде назначения пациенту лекарственного препарата в иной дозировке, чем это предусмотрено клиническими рекомендациями по лечению заболевания пациента, а также отсутствия письменного согласия пациента на предложенную схему лечения, идущую вразрез с клиническими рекомендациями. Выводы экспертов общества также подтверждены заключениями по результатам мультидисциплинарных внеплановых целевых экспертиз качества медицинской помощи от 23.12.2022 N 2/22/2-ЭКМП Т Пол-95863, N 2/22/4-ЭКМП Т Пол-95864, N 2/22/5-ЭКМП Т Пол-95865, N 2/22/5-ЭКМП Т Пол-95866, проведенных, в том числе экспертом по профилю "онкология" Филатовой Л.В., экспертом по профилю "гематология" Хайретдиновым Р.К.

Кроме того, в материалы дела обществом представлено письмо, оформленное тремя страховыми медицинскими организациями (обществом, обществом с ограниченной ответственностью "Альфастрахование-ОМС", акционерным обществом "СОГАЗ-Мед"), в котором указано, что эксперт Довгаль Анастасия Юрьевна, привлекаемая фондом для проведения реэкспертиз качества оказания медицинской помощи истца, является сотрудником учреждения, в связи с чем возникают сомнения в обоснованности и объективности ее экспертных заключений; в целях исключения конфликта интересов различных сторон при проведении контрольно-экспертных мероприятий страховые медицинские организации просили фонд не привлекать указанного эксперта к проведению реэкспертиз по случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам в учреждении.

Вместе с тем в нарушение статей 71 АПК РФ судами первой и апелляционной инстанций не дана надлежащая оценка указанным выше доводам ответчика.

Из содержания мотивировочной части решения и постановления судов обеих инстанций также не следует, что при рассмотрении дела была дана правовая оценка представленным ответчиком документам; мотивы, по которым суды не приняли данные доказательства, не приведены.

Принимая в качестве доказательства, опровергающего факт ненадлежащего оказания медицинской помощи, протокол конфликтной комиссии фонда от 13.08.2021, суды также не дали оценку доводам общества о том, что ни один из членов конфликтной комиссии фонда, голосовавший за поддержание позиции эксперта, проводившего реэкснертизу, не обладает специальными познаниями именно по профилю "онкология".

Признавая доказанным факт оказания учреждением медицинских услуг надлежащего качества, суды приняли во внимание только акт реэкспертизы N 133 и протокол конфликтной комиссии фонда от 13.08.2021 без исследования непосредственно судом всей совокупности представленных в дело доказательств.

При наличии в деле нескольких заключений экспертов, содержащих различные выводы по вопросу наличия (отсутствия) фактов нарушений при оказании учреждением медицинской помощи на суде лежит обязанность устранить имеющиеся противоречия либо посредством предоставления предпочтения одному из заключений с указанием мотивов непринятия результатов другого ввиду наличия у него пороков, либо посредством назначения судебной экспертизы.

Из обжалуемых судебных актов не усматривается, что судами выяснялись обстоятельства относительно качества оказания медицинской помощи (в том числе относительно каждого конкретного случая лечения каждого из пациентов, имеющего свой собственный размер удержаний от стоимости лечения пациента, в соответствии с размером финансовых санкций, установленных тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования), имеющие значение для рассмотрения настоящего дела, и что им была дана надлежащая правовая оценка, что является нарушением положений главы 7 АПК РФ. В мотивировочной части судебных актах также отсутствуют выводы о несоответствии представленных ответчиком доказательств в подтверждение заявленных им доводов критериям относимости и допустимости, однако суды отдали предпочтение доказательствам, представленным истцом. Данный подход с учетом положений статьи 68 АПК РФ нельзя признать обоснованным.

При таких обстоятельствах кассационная инстанция считает, что судебные акты судов первой и апелляционной инстанций приняты с нарушением норм процессуального права, а также при неполно выясненных фактических обстоятельствах дела, что могло привести к принятию неправильного судебного акта, в связи с чем в соответствии с частями 1 - 3 статьи 288 АПК РФ, обжалуемые решение и постановление в части удовлетворения заявленного требования подлежат отмене.

Поскольку для принятия обоснованного и законного судебного акта требуется исследование и оценка доказательств, а также иные процессуальные действия, которые невозможны в суде кассационной инстанции в силу его полномочий, дело в указанной части в соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 287 АПК РФ подлежит передаче на новое рассмотрение в Арбитражный суд Омской области.

При новом рассмотрении дела суду надлежит установить все имеющие существенное значение для дела обстоятельства с учетом вышеприведенных выводов кассационной инстанции; при необходимости предложить сторонам представить дополнительные документы в обоснование доводов и возражений, дать оценку всем доводам сторон и в соответствии с требованиями статьи 71 АПК РФ оценить доказательства, представленные каждой из сторон в обоснование своих доводов и возражений; при правильном применении норм материального и процессуального права вынести законный и обоснованный судебный акт, распределить судебные расходы.

Учитывая изложенное, руководствуясь пунктом 3 части 1 статьи 287, частью 1 статьи 288, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 11.04.2023 Арбитражного суда Омской области и постановление от 08.06.2023 Восьмого арбитражного апелляционного суда по делу N А46-15610/2022 в части удовлетворения заявленного бюджетным учреждением здравоохранения Омской области "Клинический онкологический диспансер" требования отменить. В указанной части направить дело на новое рассмотрение в Арбитражный суд Омской области.

В остальной части судебные акты по настоящему делу оставить без изменения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

А.А. Бурова

Судьи

Н.А. Алексеева Г.В. Чапаева