Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 1 ноября 2023 г. N Ф04-5329/23 по делу N А02-128/2023

г. Тюмень

1 ноября 2023 г.

Дело N А02-128/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 31 октября 2023 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 01 ноября 2023 года.

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Буровой А.А.

судей Дружининой Ю.Ф.

Чапаевой Г.В.

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай на решение от 12.05.2023 Арбитражного суда Республики Алтай (судья Борков А. А.) и постановление от 21.07.2023 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Павлюк Т.В., Кривошеина С.В., Назаров А.В.) по делу N А02-128/2023 по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (ОГРН 1090411003583, ИНН 0411146165, Республика Алтай, г. Горно-Алтайск, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 11/1) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН 1020400738896, ИНН 0411008729, Республика Алтай, г. Горно-Алтайск, ул. Чорос-Гуркина Г.И., 38) о признании недействительным заключения.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (далее - заявитель, общество) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (далее - фонд) о признании недействительным заключения по результатам медико-экономического контроля от 29.11.2022 N 040062-2211 в части неоплаты и (или) уменьшения оплаты в сумме 146 602,43 руб.

Решением от 12.05.2023 Арбитражного суда Республики Алтай, оставленным без изменения постановлением от 21.07.2023 Седьмого арбитражного апелляционного суда, заявленное требование удовлетворено.

В кассационной жалобе (дополнении к ней) фонд, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права, просит решение и постановление отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленного требования.

В соответствии с частью 1 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального и процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе, если иное не предусмотрено АПК РФ.

Суд кассационной инстанции, в соответствии со статьями 284, 286 АПК РФ проанализировав доводы кассационной жалобы, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, не находит оснований для отмены принятых по делу решения и постановления судов.

Как следует из материалов дела, в октябре 2022 года общество оказало медицинскую помощь пациентам, имеющим полиса обязательного медицинского страхования N 2251930834001224, N 0447110893000040, N 2251140869000394, на общую сумму 146 602,43 руб.

23.11.2022 обществом в адрес фонда направлен счет и электронный реестр на оплату за оказанную в октябре 2022 года медицинскую помощь названным выше пациентам с указанием на имевший место технический сбой программного обеспечения и с приложением отклоненных ранее от оплаты позиций за медицинскую помощь.

29.11.2022 фондом вынесено заключение по результатам медико-экономического контроля N 040062-2211, которым в оплате медицинских услуг обществу было отказано со ссылкой на нарушение им установленного законом срока для представления счета и реестра на оплату.

Не согласившись с названным заключением фонда, общество обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Удовлетворяя заявленное требование, суды первой и апелляционной инстанций, руководствуясь положениями статей 307, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21.01.2011 N 15н "Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования", Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила), пришли к выводам о несоответствии оспариваемого заключения нормам действующего законодательства и нарушении прав и законных интересов заявителя.

Суд кассационной инстанции, поддерживая выводы судов, исходит из положений норм материального права, указанных в судебных актах, и обстоятельств, установленных по делу.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, а также правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование, регулируются Законом N 326-ФЗ.

В силу части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных названным законом.

На основании части 8 статьи 34 Закона N 326-ФЗ, пункта 164 Правил территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 165 Правил территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории страхования, в объеме, установленном базовой программой, за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда.

Медицинская организация формирует в соответствии с пунктами 146 и 147 Правил и направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории страхования, в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее пяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения оказания медицинской помощи (пункт 168 Правил).

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком организации и проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 Правил, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования (пункт 169 Правил).

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) утвержден приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н. Одним из таких оснований является несоответствие даты оказания медицинской помощи в реестре счетов отчетному периоду/периоду оплаты (пункт 1.4.6).

Судами установлено, что в реестре счетов на оплату обществом указана дата оказания медицинской помощи - октябрь 2022 года; счет выставлен за медицинскую помощь, оказанную в октябре 2022 года, то есть дата оказания медицинской помощи соответствует периоду, за который общество просит оплатить оказанные услуги.

Факт того, что отчетный период (месяц в котором оказана медицинская помощь) соответствует периоду оплаты (месяцу, за который производится оплата), также подтверждается платежными поручениями, на основании которых производится оплата медицинской помощи за конкретный месяц.

Доказательства того, что медицинская помощь, в оплате которой отказано, оказана в иной период, фондом не представлены.

Само по себе несвоевременное направление счета, на что ссылается фонд, как верно отмечено судами, не может являться основанием для отказа в оплате медицинской помощи, должно быть оценено с учетом всех имеющих значение обстоятельств (в том числе причины такой просрочки).

В рассматриваемом случае факт оказания соответствующих медицинских услуг подтверждается материалами дела и сторонами не оспаривается; несвоевременное направление счета на оплату обусловлено техническим сбоем программного обеспечения у общества, что подтверждается дефектным актом от 03.11.2022 и не опровергнуто фондом.

Доводы фонда о том, что нарушения в работе программного обеспечения были устранены 02.11.2022, однако реестр счетов представлен только 23.11.2022, подлежат отклонению.

Как следует из сопроводительного письма от 23.11.2022 N 266, направленного заявителем в адрес фонда, общество узнало о том, что в реестр счета за октябрь не были включены спорные случаи оказания медицинской помощи, только после получения заключения по результатам медико-экономического контроля от 17.11.2022, в связи с чем просило произвести оплату за оказанную медицинскую помощь указанным выше пациентам (т 1 л.д. 40).

При этом, как указано судами, законодательством предоставлено медицинской организации право доработать и представить в территориальный фонд отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней с даты получения соответствующего заключения по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи (пункт 156 Правил).

Принимая во внимание соблюдение обществом условий, являющихся в силу закона основанием для оплаты оказанных услуг; необоснованность отказа фонда в оплате оказанных медицинских услуг по формальному основанию, суды первой и апелляционной инстанций правомерно удовлетворили требование общества.

Доводы, изложенные в кассационной жалобе (дополнениях к ней), не опровергают выводы судов, не свидетельствуют о неправильном применении судами норм материального права, а направлены на переоценку доказательств и установленных судами фактических обстоятельств дела, что недопустимо в силу требований, предусмотренных статьей 286 АПК РФ.

Суд кассационной инстанции считает, что все обстоятельства, имеющие существенное значение для дела, судами первой и апелляционной инстанций установлены, исследованы и получили надлежащую правовую оценку. Их переоценка не входит в компетенцию суда кассационной инстанции (статья 286 АПК РФ).

Нарушений при рассмотрении дела судами обеих инстанций норм материального и процессуального права, которые в соответствии со статьей 288 АПК РФ являются основанием к отмене или изменению судебных актов, не установлено.

Таким образом, оснований для удовлетворения кассационной жалобы не имеется.

Учитывая изложенное, руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 12.05.2023 Арбитражного суда Республики Алтай и постановление от 21.07.2023 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу N А02-128/2023 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

А.А. Бурова

Судьи

Ю.Ф. Дружинина Г.В. Чапаева