Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 29 ноября 2023 г. N Ф04-5632/23 по делу N А75-22930/2022

г. Тюмень

29 ноября 2023 г.

Дело N А75-22930/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 22 ноября 2023 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 29 ноября 2023 года.

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Алексеевой Н.А.

судей Буровой А.А.

Чапаевой Г.В.

при ведении протокола судебного заседания с использованием средств веб-конференции (аудиозаписи) помощником судьи Евдокимовой В.Ю., рассмотрел в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" на решение от 12.05.2023 Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (судья Заболотин А.Н.) и постановление от 03.08.2023 Восьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Рожков Д.Г., Солодкевич Ю.М., Тетерина Н.В.) по делу N А75-22930/2022 по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (115035, город Москва, муниципальный округ Якиманка, Кадашёвская набережная, дом 30, ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100) к бюджетному учреждению Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Нижневартовская окружная клиническая больница" (628606, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, город Нижневартовск, улица Ленина, дом 18, ОГРН 1028600940587, ИНН 8603005902) о взыскании денежных средств.

Другое лицо, участвующее в деле, - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (628002, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, город Ханты-Мансийск, улица Спортивная, дом 7, ОГРН 1028600510465, ИНН 8601001726).

В заседании путем использования системы веб-конференции информационной системы "Картотека арбитражных дел" приняли участие представители:

от общества с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" - Кокадеева А.В. по доверенности от 05.04.2023;

от бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Нижневартовская окружная клиническая больница" - Файник Н.В. по доверенности от 24.03.2023.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (далее - общество) обратилось в Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры с исковым заявлением к бюджетному учреждению Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Нижневартовская окружная клиническая больница" (далее - учреждение) о взыскании 17 888,22 руб. штрафных санкций.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (далее - фонд).

Решением от 12.05.2023 Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, оставленным без изменения постановлением от 03.08.2023 Восьмого арбитражного апелляционного суда, в удовлетворении иска отказано.

В кассационной жалобе, поданной в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа, общество просит отменить указанные судебные акты, ссылаясь на нарушение судами норм права, несоответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, неполное выяснение имеющих значение для дела обстоятельств, и направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

По мнению подателя кассационной жалобы, судами не учтено, что нарушение учреждением по коду дефекта 2.17 приложения к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н (далее - Порядок N 231н), подтверждено результатами повторной медико-экономической экспертизы, которая учреждением не обжаловалась, что свидетельствует о его согласии с результатами указанной экспертизы; решение о назначении и применении по медицинским показаниям (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) лекарственных препаратов, не входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 12.10.2019 N 2406-р (далее - Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов), принимается на основании решения врачебной комиссии; судом не исследованы причины назначения препарата "розувастатин" застрахованным лицам;

учреждением не представлены в материалы дела доказательства вынесения решений врачебной комиссии, указания в медицинской документации, журнале врачебной комиссии о принятых решениях, копий сообщений, направленных учреждением в Росздравнадзор.

Учреждение в отзыве на кассационную жалобу ссылается на законность и обоснованность обжалуемых судебных актов, просит оставить их без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Фонд отзыв на кассационную жалобу в порядке статьи 279 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) не представил.

От фонда поступило ходатайство о рассмотрении кассационной жалобы общества в отсутствие его представителя. Ходатайство подлежит удовлетворению.

Проверив в соответствии со статьями 284, 286 АПК РФ обоснованность доводов, изложенных в кассационной жалобе, отзыве учреждения на нее и выступлениях присутствующих в заседании представителей участвующих в деле лиц, суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов.

Как следует из материалов дела и установлено судами, между обществом и учреждением заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2022 N 019.ОМС (далее - договор от 11.01.2022 N 019.ОМС), по условиям которого учреждение обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а общество обязуется оплатить оказанную застрахованному лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с названным договором с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

По результатам проведенного в период с 22.06.2022 по 12.07.2022 контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в учреждении обществом составлен акт медико-экономической экспертизы от 12.07.2022 N 810104/2022/5(2083) о допущенных нарушениях в деятельности учреждения и вынесено решение от 12.07.2022 N 810104/2022/5(2083), предписывающее учреждению уплатить обществу штраф в размере 17 888,22 руб.

На основании претензии учреждения от 09.08.2022 N 4466 фондом проведена повторная медико-экономическая экспертиза, составлен акт от 25.08.2022 N 11/810104/81007-91, результаты повторной экспертизы совпали с первичной.

Поскольку направленная в адрес учреждения претензия об уплате штрафных санкций в размере 17 888,22 руб. не исполнена, общество обратилось в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

Отказывая в удовлетворении заявленного иска, суды не усмотрели наличия в действиях учреждения фактов ненадлежащего оказания медицинской помощи и пришли к выводу об отсутствии правовых оснований для применения штрафных санкций в отношении учреждения.

Суд кассационной инстанции, оставляя без изменения обжалуемые судебные акты, исходит из доводов кассационной жалобы и конкретных обстоятельств рассматриваемого спора.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В силу положений пункта 10 части 2 статьи 38, частей 1, 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 названного Закона.

Часть 2 статьи 41 Закона N 326 устанавливает, что взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с названной частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ.

На основании пункта 4.3 договора от 11.01.2022 N 019.ОМС общество (страховая медицинская организация) имеет право при выявлении нарушений учреждением обязательств, установленных данным договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономической экспертизы, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств и уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Закона N 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Исходя из названных положений Закона N 326-ФЗ суды верно указали, что допущенные учреждением нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

Данный вывод соответствует правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 03.10.2022 N 309-ЭС22-11221.

В рассматриваемом по настоящему делу случае учреждению вменяются нарушения, выразившиеся в отсутствии в двух картах стационарных больных протоколов врачебной комиссии при назначении застрахованным лицам лекарственного препарата (розувастатин), не входящего в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

В соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) медицинская помощь организуется и оказывается с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.04.2021 N 410н утвержден стандарт медицинской помощи взрослым при стабильной ишемической болезни сердца (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение), которым предусмотрено медицинское применение лекарственного препарата "розувастатин".

Поскольку лекарственный препарат "розувастатин" входит в стандарт оказания медицинской помощи при ишемической болезни сердца, доказательств неоказания, несвоевременного оказания либо оказания учреждением медицинской помощи ненадлежащего качества обществом не представлено, суды на основании вышеуказанных положений Законов N 326-ФЗ и N 323-ФЗ пришли к верному выводу об отсутствии оснований для взыскания заявленного штрафа с учреждения в пользу общества.

В судебном заседании суда кассационной инстанции общество подтвердило отсутствие в рассматриваемом случае фактов неоказания, несвоевременного оказания либо оказания учреждением медицинской помощи ненадлежащего качества.

Суд округа полагает ошибочным вывод судов о том, что в силу действующего законодательства в рамках бесплатного обеспечения граждан лекарственными препаратами могут быть назначены без решения врачебной комиссии лекарственные средства, не включенные в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, но предусмотренные стандартом медицинской помощи.

В соответствии с частью 2 статьи 80 Закона N 323-ФЗ при оказании в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, условиях дневного стационара и при посещениях на дому осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от 12.04.2010 N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", и медицинскими изделиями, включенными в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека.

Аналогичная норма содержится в пункте 15.1.1 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденной постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 30.12.2021 N 632-п (далее - Территориальная программа N 632-п).

При этом пунктом 2 части 3 статьи 80 Закона N 323-ФЗ, пунктом 15.1.1 Территориальной программы N 632-п предусмотрено, что при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан, в том числе назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии.

Согласно пункту 29 Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.11.2021 N 1094н (далее - Порядок N 1094н), по решению врачебной комиссии пациентам при оказании им медицинской помощи в стационарных условиях назначаются лекарственные препараты, не включенные в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в случае их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям. Решение врачебной комиссии фиксируется в медицинской документации пациента и журнале врачебной комиссии.

Таким образом, по общему правилу назначение и применение лекарственного средства, не входящего в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в рамках обязательного медицинского страхования осуществляется по решению врачебной комиссии, которое оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента.

Пунктом 27 Порядка N 1094н предусмотрено назначение лекарственных препаратов, не входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, при нетипичном течении заболевания, наличии осложнений основного заболевания и (или) сопутствующих заболеваний, при назначении лекарственных препаратов, особенности взаимодействия и совместимости которых согласно инструкциям по их применению приводят к снижению эффективности и безопасности фармакотерапии и (или) создают потенциальную опасность для жизни и здоровья пациента, по согласованию с заведующим отделением или ответственным дежурным врачом либо другим лицом, уполномоченным приказом главного врача медицинской организации, а также, при наличии, с врачом - клиническим фармакологом. В таком случае назначение лекарственных препаратов фиксируется в медицинской документации пациента и заверяется подписью медицинского работника и заведующего отделением (ответственного дежурного врача или другого уполномоченного лица).

С учетом изложенного положения названного пункта Порядка N 1094н содержат конкретные условия, при которых в отсутствие решения врачебной комиссии могут быть назначены лекарственные средства, не входящие в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

Приложением к Порядку N 231н определен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), к которым относятся дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации, в том числе отсутствие в карте стационарного больного протокола врачебной комиссии в случаях назначения застрахованному лицу лекарственного препарата, не входящего в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (пункт 2.17 раздела 2).

Вопреки выводам судов положения части 1 статьи 65 АПК РФ, в силу которых на общество возложена обязанность доказывания наличия дефекта оформления медицинской документации в медицинской организации, не освобождают учреждение от обязанностей лица, участвующего в деле, доказывать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений, в том числе доказывать наличие права у лечащего врача руководствоваться пунктом 27 Порядка N 1094н.

Вместе с тем ошибочные выводы судов первой и апелляционной инстанций не привели к принятию неправильных судебных актов.

Оснований для отмены обжалуемых судебных актов в соответствии со статьей 288 АПК РФ судом кассационной инстанции не установлено.

При подаче кассационной жалобы общество уплатило государственную пошлину в размере 3 000 руб.

В соответствии со статьей 104 АПК РФ, статьей 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации обществу следует возвратить из федерального бюджета 1 500 руб. государственной пошлины, излишне уплаченной по платежному поручению от 11.09.2023 N 3444.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 12.05.2023 Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и постановление от 03.08.2023 Восьмого арбитражного апелляционного суда по делу N А75-22930/2022 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" из федерального бюджета излишне уплаченную по платежному поручению от 11.09.2023 N 3444 государственную пошлину в размере 1 500 (одна тысяча пятьсот) рублей.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

Н.А. Алексеева

Судьи

А.А. Бурова Г.В. Чапаева