Приложение 1. Форма заявки на получение фитосанитарного сертификата

Утверждена
приказом Управления Россельхознадзора
по г. Москве и Московской области
от 16 сентября 2005 г. N 26

Руководителю
Управления Федеральной службы
по ветеринарному и фитосанитарному надзору
по г. Москва и Московской области
А.Б. Волкову

                             Заявка N _______

                 на получение фитосанитарного сертификата

1. Полное (сокращенное) наименование грузоотправителя ___________________

_________________________________________________________________________

2. Юридический адрес ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Фактический адрес ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. ИНН __________________________________________________________________

5. КПП __________________________________________________________________

6. Банковские реквизиты _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Грузополучатель и его адрес __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Наименование продукции, отправляемой на экспорт, и ее количество  (кг,

тонн, куб. м, пог. м, шт., кв. м) _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Количество мест и описание упаковки __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Порода древесины (для лесопродукции),  сортимент,  а  также  документ

происхождения или карантинный сертификат) _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Место происхождения груза ___________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Способ транспортировки (автомобильный,  морской,  речной,  воздушный,

железнодорожный) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Наименование пункта вывоза с территории Российской Федерации ________

_________________________________________________________________________

14. Наименование пункта ввоза на территории страны назначения ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Номера телефонов,  факсов  и  адрес  электронной  почты  руководителя

организации и контактного лица (исполнителя) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата подачи "__" ___________ 200_ г.

Представитель организации,

фирмы, ПБОЮЛ и т.д.        ______________________/______________________/

                                   Подпись          Расшифровка подписи

     М.П.