Приложение 4. Акт отбора проб для подтверждения соответствия безопасности и качества

Приложение 4
к Инструкции

                                      ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии

                                         в _____________________________"

Акт
отбора проб для подтверждения соответствия безопасности и качества

                      от "___"____________200 года

_________________________________________________________________________

                        место составления акта

Мною, ___________________________________________________________________

с участием представителей _______________________________________________

                             наименование организации, должность, ФИО

_________________________________________________________________________

в соответствии с ГОСТ ___________________________________________________

произведен отбор образцов от партии _____________________________________

                                            наименование продукции

Наименование продукции	Отбор от количества тонн	Дата выработки (по маркировке)	Масса средней пробы, в граммах
Общий вес отобранного образца, кг

поступившей от __________________________________________________________

отправитель _____________________________________________________________

в вагоне (судне, автомашине и др.) N ____________________________________

по накладной (конасамент) _________________ N ___________________________

                            указать какой              дата

Вес по документам отправителя, кг: ______________________________________

Вес по документам от получателя, кг: ____________________________________

_________________________________________________________________________

для продукции в таре дополнительно указать вес одной упаковочной  единицы

и количество мест

Место отбора проб________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для продукции в таре - количество упаковочных единиц, взятых для анализа,

сделать отметку о целостности пломб отправителя для проверки качества  по

показателям   на    соответствие    требованиям    ГОСТ,    ТУ    (номер,

дата)____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

договор купли-продажи и т.д._____________________________________________

при отборе  проб  установлено,  что  состояние  хранилища,  транспортного

средства (состояние (не)удовлетворительное) _____________________________

состояние тары (целостность _____________________________________________

упакованы (вид упаковки) _______________, опечатаны печатью _____________

_________________________________________________________________________

и направляются: одна проба в ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                        наименование организации

                                                Подписи:

                                                _________________________

М.П.

Клиент на возврат проб не претендует            _________________________

                                                _________________________