Постановление Арбитражного суда Уральского округа от 13 мая 2015 г. N Ф09-1618/15 по делу N А07-5905/2014

Екатеринбург

13 мая 2015 г.

Дело N А07-5905/2014

Резолютивная часть постановления объявлена 05 мая 2015 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 13 мая 2015 г.

Арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Черкасской Г.Н.,

судей Васильченко Н.С., Лимонова И.В.

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Башкортостан Городская клиническая больница N 5 города Уфа (ИНН 0278054168, ОГРН 1030204586092; далее - Учреждение) на решение Арбитражного суда Республики Башкортостан от 07.11.2014 по делу N А07-5905/2014 и постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 03.02.2015 по тому же делу.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа.

В судебном заседании приняли участие представители:

Учреждения - Юлина Н.А. (доверенность от 12.01.2015 N 03);

главный врач Нелюбин Е.В., (приказ от 27.03.2015);

государственного учреждения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан (далее - Фонд) - Антонов Д.В. (доверенность от 15.07.2014 N Д-16);

открытого акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ИНН 7728170427, ОГРН 1027739008440; далее - общество "СК "СОГАЗ-Мед") - Хуснутдинова А.И. (доверенность от 06.04.2015 N 150); Захарченко А.В. (доверенность от 14.01.2015 N 65).

Учреждение обратилось в Арбитражный суд Республики Башкортостан с исковым заявлением к обществу "СК "СОГАЗ-Мед" о взыскании суммы основного долга в размере 113 966 руб. 96 коп.

Определениями Арбитражного суда Республики Башкортостан от 31.03.2014, 23.06.2014, 17.09.2014 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: Фонд, Управление здравоохранения администрации Городского округа город Уфа Республики Башкортостан (далее - Управление здравоохранения), Министерство финансов Республики Башкортостан (далее - Министерство Финансов РБ), Министерство здравоохранения Республики Башкортостан (далее - Министерство здравоохранения РБ).

Решением суда от 07.11.2014 (судья Пакутин А.В.) в удовлетворении исковых требований отказано.

Постановлением Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 03.02.2015 (судьи Мальцева Т.В., Деева Г.А., Ширяева Е.В.) решение суда оставлено без изменения.

В кассационной жалобе Учреждение просит указанные судебные акты отменить, ссылаясь на нарушение норм материального права (ст. 1, 2, 3, 14, 15, Федерального закона от 21.11.2011 N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В обоснование позиции заявитель указывает, что истец во исполнение договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013 N 164 (далее - договор от 01.01.2013) оказал необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы медицинского страхования. Учреждение полагает, что суды необоснованно не приняли во внимание п. 2.9 приказа Фонда от 29.05.2013 N 311-Д о внесении изменений в порядок приема реестров счетов на оплату медпомощи, оказанной застрахованным лицам в рамках ОМС, согласно которому превышение объемов медицинской помощи является основанием для проведения экспертизы обоснованности оказания медицинской помощи. Между тем, такая экспертиза не проводилась.

По мнению Учреждения, отказ в иске необоснован, поскольку в спорные периоды граждане, в пользу которых был заключен договор от 01.01.2013, получили от истца медицинскую помощь надлежащего качества, иного ответчиком не доказано. Отсутствие у ответчика денежных средств не является основанием для освобождения ответчика от исполнения обязательства по оплате услуг, но является основанием для обращения страховой организации к соответствующему территориальному фонду обязательного медицинского страхования для выделения дополнительных средств на оплату оказанных истцом медицинских услуг.

Поскольку договор, заключенный между сторонами спора, является двусторонним, обязанности истца оказать медицинские услуги для застрахованного лица корреспондирует обязанность ответчика оплатить эти услуги, считает заявитель.

Кроме того, Учреждение считает, что судами не учтены представленные им доказательства, а именно приказы от 08.07.2013 N 550-ОД, N 288-ОД "О прикреплении на госпитализацию", согласно которым дополнительно на плановую госпитализацию в стационар по терапевтическому профилю прикреплено из поликлиники N 1 - 28 400 человек, из поликлиники N 46 - 42 500 человек.

Программой государственных гарантий Российской Федерации предусмотрено, что норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования может превышать установленный базовой программой обязательного медицинского страхования в случае установления органом государственной власти субъекта Российской Федерации дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

В связи с чем, заявитель полагает, что превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения. В обоснование данной позиции Учреждение ссылается на определение Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 09.03.2011 N ВАС -2045/2011.

В отзыве на кассационную жалобу общество "СК "СОГАЗ-Мед" и Фонд просят оставить оспариваемые судебные акты без изменения.

Как установлено судами и следует из материалов дела, Учреждение является медицинской организацией, работающей в системе обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан.

Между Учреждением и обществом "СК "СОГАЗ-Мед" был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013 N 64, согласно которому Учреждение взяло на себя обязательство оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а общество "СК "СОГАЗ-Мед" обязалось оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно п. 4.1 договора ответчик принял обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Судами двух инстанций установлено, что за весь период 2013 года ответчиком надлежаще оплачены выставленные истцом счета и счета-фактуры в соответствии с условиями договора в пределах стоимости территориальной программы ОМС. При этом выставленные счета на сумму 113 966 руб. 96 коп. ответчиком оплачены не были по причине того, что они оказаны за пределами объемов медицинской помощи, установленных ответчиком.

Истец, ссылаясь на то, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания медицинской организацией гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг, обратился в арбитражный суд с рассматриваемым иском.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции исходил из недоказанности согласования сторонами спора возможности оказания истцом застрахованным лицам медицинских услуг сверх установленных объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС.

Суд апелляционной инстанции поддержал решение суда первой инстанции.

Суд кассационной инстанции, проверив правильность применения судами норм материального права, полагает решение суда первой инстанции и постановление апелляционной инстанции подлежащими отмене, а дело -направлению на новое рассмотрение по следующим основаниям.

Суды верно указали, что договор от 01.01.2013 N 64, заключенный сторонами, следует квалифицировать как договор возмездного оказания услуг, по которому медицинское учреждение обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную медицинскую помощь.

В соответствии с п. 1 ст. 3 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. 326-ФЗ (далее - Закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных указанным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи (п. 2 ст. 3 Закона N 326-ФЗ). Базовая программа является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющей права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

В силу ст. 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно п. 7 ст. 14, ст. 37 Закона N 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере ОМС реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с п. 1 ст. 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Пунктом 2 ст. 39 Закона N 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом N 326-ФЗ (подп. 1 п. 1 ст. 20 Закона N 326-ФЗ).

В п. 6 ст. 39 Закона N 326-ФЗ установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Вместе с тем, согласно п. 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу п. 1 ст. 81 указанного Закона в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

Учитывая изложенное, лечебное учреждение, включенное в территориальную программу ОМС, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Пунктом 6 ст. 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом ОМС денежных средств СМО, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда.

Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 - 2015 годов утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 г. N 1074 и включает в себя базовую программу обязательного медицинского страхования, которая определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливает единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Страховая медицинская организация (ответчик), осуществляя деятельность по обязательному медицинскому страхованию, обязана контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора, но также призвана защищать интересы застрахованных лиц, граждан.

Пунктом ч. 9 ст. 38 Закона N 326-ФЗ установлены основания для отказа в предоставлении страховой медицинской организацией средств из нормированного страхового запаса Территориального фонда ОМС сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

Факт оказания истцом медицинской помощи ответчиком не оспаривается. Согласно материалам дела (т. 4 л.д. 44) все четыре случая госпитализации обусловлены наличием заболеваний у застрахованных лиц (пневмония, стенокардия, атеросклероз, гипертензия).

Наличие оснований для отказа в предоставлении средств на оплату медицинской помощи застрахованным лицам, в частности необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда судами не устанавливалось.

При таких обстоятельствах вывод судов о том, что четыре страховых случая не подлежат оплате, не основан на доказательствах.

С учетом изложенного обжалуемые судебные акты подлежат отмене, дело - направлению на новое рассмотрение в суд первой инстанции (п. 3 ч. 1 ст. 287, ч. 1 ст. 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При новом рассмотрении суду следует устранить отмеченные недостатки и разрешить спор в соответствии с требованиями действующего законодательства.

Руководствуясь ст. 286 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Башкортостан от 07.11.2014 по делу N А07-5905/2014 и постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 03.02.2015 по тому же делу отменить, дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Республики Башкортостан.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном ст. 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

Г.Н. Черкасская

Судьи

Н.С. Васильченко И.В. Лимонов