Приложение 2. Образец заявления для переоформления разрешения на размещение объекта мелкорозничной сети для распространения печатной продукции с рук

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 10 июля 2013 г. N 453-ПП в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Регламенту подготовки
в режиме "одного окна" Департаментом
средств массовой информации и рекламы города Москвы
разрешения на размещение объекта
мелкорозничной сети для распространения
печатной продукции с рук
(с изменениями от 10 июля 2013 г.)

Образец заявления
для переоформления разрешения на размещение объекта мелкорозничной сети для распространения печатной продукции с рук

/-----------------------------\  В     Департамент    средств    массовой

|                             |  информации   и  рекламы  города   Москвы

|        Штамп службы         |  от _____________________________________

|        "одного окна"        |  (для физического  лица,  индивидуального

|                             |  предпринимателя - фамилия, имя, отчество

|                             |  ________________________________________

|                             |  или  наименование   юридического   лица,

\-----------------------------/  организационно-правовая форма)

                                 Документ _______________________________

                                 (для физического  лица,  индивидуального

                                 предпринимателя     -   вид   документа,

                                 ________________________________________

                                 удостоверяющего личность, номер,  кем  и

                                 когда    выдан   или   вид    документа,

                                 ________________________________________

                                 удостоверяющего  создание   юридического

                                 лица,  индивидуального  предпринимателя,

                                 ________________________________________

                                 номер, кем и  когда выдан, свидетельство

                                 о регистрации, номер,  дата  выдачи, кем

                                 ________________________________________

                                 выдано)

                                 Адрес (юридический адрес): _____________

                                 ________________________________________

                                 Телефон/факс: __________________________

                                 ________________________________________

                                 E-mail: ________________________________

                               Заявление

     Прошу переоформить разрешение на размещение  объекта  мелкорозничной

сети для распространения печатной продукции с рук

     Адрес размещения объекта ___________________________________________

     Режим работы _______________________________________________________

     Действующее разрешение от ____________________ N ___________________

     Срок действия разрешения на ________________________________________

     Разрешение прошу выдать на руки ____________________________________

     Доверенность _______________________________________________________

                              (кем и когда выдана)

     Сведения о  представителе  заявителя  (заполняется  в  случае,  если

документ сдает представитель заявителя по доверенности) _________________

_________________________________________________________________________

    (вид документа, удостоверяющего личность, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

                       (адрес, контактный телефон)

_______________________                  ________________________________

       (дата)                             (подпись, расшифровка подписи)