Приложение N 1. Заявление на предоставление лицензии (дубликата лицензии, копии лицензии), переоформление лицензии на деятельность в области использования источников ионизирующего излучения

Приложение N 1
к инструкции по порядку организации и
проведения лицензирования деятельности
в области использования источников
ионизирующего излучения (генерирующих),
приостановлении действия лицензии
и аннулирование лицензии
утв. приказом от 05.09.2005 г. N 61
"О порядке оформления, приостановлении
действия или аннулировании лицензий,
свидетельств о государственной
регистрации продукции"

Регистрационный номер N ____     Руководителю Территориального Управления

________20__г. Отдел N _____     Федеральной службы по надзору в сфере

                                 защиты прав потребителей и благополучия

Регистратор ________________     человека по городу Москве Филатову Н.Н.

                              Заявление

                      на предоставление лицензии

      (дубликата лицензии, копии лицензии), переоформление лицензии

     на деятельность в области использования источников ионизирующего

                                излучения

Заявитель _______________________________________________________________

           наименование юридического лица, организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

Юридический адрес заявителя: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес заявителя _____________________________________________

                     Включая место нахождения территориально обособленных

_________________________________________________________________________

подразделений, лабораторий, используемых для осуществления лицензируемой

                           деятельности.

_________________________________________________________________________

Контактное лицо _________________________________ Телефон _______________

                           Ф.И.О

просит выдать лицензию на   осуществление   деятельности     в    области

использования источников ионизирующего излучения*

_________________________________________________________________________

    наименование лицензируемой деятельности, с указанием видов работ

_________________________________________________________________________

(размещение, эксплуатация, техническое обслуживание, хранение, утилизация

_________________________________________________________________________

источников ионизирующего излучения; проектирование, эксплуатация средств

_________________________________________________________________________

радиационной защиты источников ионизирующего излучения).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

------------------------------

* В случае эксплуатации источников ионизирующего излучения указывается "перечень используемых радиационных источников", при этом указывается общее их наименование, без указания конкретных моделей установок) - например: Используемые радиационные источники: аппараты рентгеновские медицинские дентальные, аппараты рентгеновские переносные для рентгеновской дефектоскопии, установки рентгеновские для досмотра багажа и товаров

Заявитель    ______________/____________________________________________/

    М.П.        (подпись)              (Ф.И.О., должность)