Приложение N 4. Заключительный акт

Приложение N 4
к приказу Территориального управления
Роспотребнадзора по г. Москве
от 29 мая 2006 г. N 57

                           Заключительный акт

                   от___________________________200 г.

     По результатам периодического  медицинского  осмотра  (обследования)

работников ______________________________________________________________

                 (наименование предприятия, организации, цеха)

за _______________г., проведенного ЛПУ __________________________________

(лицензия N _________________, срок действия ___________________________)

                          Комиссией в составе:

     Врач, имеющий сертификат по  профпатологии  (председатель  врачебной

комиссии) _______________________________________________________________

                             (Ф.И.О. должность)

     Представитель территориального органа Федеральной службы по  надзору

в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека ________________

_________________________________________________________________________

                           (ф.и.о, должность)

Представитель работодателя ______________________________________________

                                     (ф.И.О. ,должность)

Представитель профсоюзного органа

(доверенное лицо)                  ______________________________________

                                            (ф.И.О. должность)

     I. Установлено:

     Число работников, подлежащих по списку (всего) _____________________

     Число работников, подлежащих по списку  на  момент  осмотра  (всего)

__________

     1.1. Число работников, подлежащих  медицинскому  осмотру  вследствие

воздействия различных вредных и (или) опасных  производственных  факторов

и фактически осмотренных

	Наименование факторов	Подлежало медицинскому осмотру (на момент осмотра)		Число работников, прошедших осмотр
		всего	В т.ч. женщ.	всего	В т.ч. женщ.
	2	3	4	5	6
	Химические факторы
	В том числе, аэрозоли фиброгенного действия
	Биологические факторы
	Физические факторы
	В том числе шум
	вибрация
	Факторы трудового процесса
	Сочетанный фактор

     1.3 Число работников, осмотренных полностью _____ в % к итогу _____%

     в том числе женщин ________ в % к итогу _____%

     1.4 Число работников, осмотренных неполностью ____ в % к итогу ____%

     в том числе женщин _________в % к итогу ______%

     1.5 Число работников, не осмотренных _______ в % к итогу ____%

     В том числе по причине:

     1.5.1 увольнение ___________________________________________________

     1.5.2 декретный отпуск _____________________________________________

     1.5.3 другие причины _______________________________________________

     1.6 Полнота     выполнения   плана   по   объему   лабораторных    и

инструментальных   методов  исследования  в  соответствии  со  стандартом

медицинского обследования:

	Наименование исследования	Исследований регламентировано		Исследований фактически проведено		% выполнения
		Всего	В т.ч. женщ.	Всего	В т.ч. женщ.	Всего	В т.ч. женщ.
	2	3	4	5	6	7	8
1.	Клинико-лабораторные
	Общий анализ крови
	Анализ мочи
	Биохимический анализ крови
2.	Рентгено-радиологические
	рентгенография
3.	инструментальные
4.	функциональные
5	Другие

     1.7. Полнота выполнения плана по участию специалистов в соответствии

со стандартом медицинского обследования:

	Врачи - специалисты	Осмотру подлежало		Осмотрено фактически		% выполнения
		Всего	В т.ч. женщ.	Всего	В т.ч. женщ.	Всего	В т.ч. женщ.
1	2	3	4	5	6	7	8
1.	Терапевт
2.	Невропатолог
3.	Хирург
4.	Оториноларинголог
5.	Окулист
6.	Дерматовенеролог
7.	Уролог
8.	Аллерголог
9.	Гинеколог
10.	Онколог
11.	Психиатр
12.	Нарколог
13.	Психолог
14.	Пульмонолог
15.	Травматолог
16.	Другие

     II. Результаты периодического медосмотра (обследования):

Результаты	N строки	всего	В том числе женщин
1	2	3	4
Выявлено лиц с общими заболеваниями - всего	01
В том числе с впервые установленном диагнозом	02
Выявлено лиц с подозрением на профессиональное заболевание	03
Из них, число лиц, на которых заполнена форма N 388-1/у-01	04
Число лиц, нуждающихся во временном переводе на другую работу по состоянию здоровья	05
Число лиц, нуждающихся в постоянном переводе на другую работу по состоянию здоровья	06
Число лиц с общими заболеваниями, нуждающихся в амбулаторно-поликлиническом лечении	07
Число лиц с общими заболеваниями, нуждающихся в стационарном лечении	08
Число лиц, нуждающихся в санаторно-курортном лечении	09
Число лиц, нуждающихся в направлении на МСЭ по общему заболеванию	10
Число лиц, признанных трудоспособными в своей профессии при ПМО	11

Примечание: списки лиц, у которых выявлены общие заболевания или подозрение на профессиональный характер заболевания с указанием Ф.И.О., возраста, вредных производственных факторов с которыми контактируют работники и стажа работы с ними, а также рекомендациями после проведения ПМО даны в Приложении к Заключительному акту.

     2.1. Результаты выполнения предложений  предыдущего  заключительного

акта за ______ год

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     III. Предложения и выводы комиссии по результатам осмотра

     3.1. Работодателю __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.2. Председателю профкома предприятия _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.3. Администрации ЛПУ _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи:

Председатель         Представитель         Представитель    Представитель

                   Территориального        работодателя       профкома

                      управления

              (Территориального отдела)

              Роспотребнадзора по городу

                        Москве

 М.П.                М.П. (Штамп)                                   М.П.

С актом ознакомлен:

Руководитель организации ________________________________________________

                                       (Ф.И.О., подпись)

                         М.П.