Приложение N 3. Поименный список лиц, подлежащих периодическим медицинским осмотрам (обследованиям)

Приложение N 3
к приказу Территориального управления
Роспотрсбнадзора по г. Москве
от 29 мая 2006 г. N 57

                                                                Утверждаю

Представитель                                    Руководитель организации

Территориального управления

(Территориального отдела)                        ________________________

Роспотребнадзора по городу Москве

_________________________________                "___"___________200___г.

"___"___________200___г.

Поименный список
лиц, подлежащих периодическим медицинским осмотрам (обследованиям)

N п/п	Наименование цеха, участка	Профессия	Вредные работы, вредные и (или) опасные производственные факторы	N п/п по приказу Минздрав- медпрома России от 14.03.96 г. N 90	N п/п по приказу Минздрав- соцразвития России от 16.08.2004 г. N 83	Ф.И.О.	Возраст	Пол	Стаж работы в данной профессии	дата прохождения последнего медосмотра
										В ЛПУ	В центре профпатологии
1	2	3	5	6	7

Должностное лицо

(представитель работодателя) _____________________________ (ФИО, подпись)