Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по г. Москве от 29 мая 2006 г. N 57 "О повышении эффективности Госсанэпиднадзора за проведением медицинских осмотров работающих в контакте с вредными и (или) опасными производственными факторами в городе Москве"
- Приложение 1. Направление на предварительный медицинский осмотр
Приложение 1. Направление на предварительный медицинский осмотр
Приложение N 1
к приказу Территориального управления
Роспотребнадзора по г. Москве
от 29 мая 2006 г. N 57
Направление на предварительный медицинский осмотр
N_______ от "____"___________200__г.
в ЛПУ _____________________________
1. Фамилия, имя, отчество___________________________________________
2. пол _______________________ возраст (полных лет) ________________
3. Место жительства ________________________________________________
4. Наименование направившего предприятия, ведомственная
принадлежность, адрес ___________________________________________________
5. Наименование цеха, отделения, участка ___________________________
6. Профессия, должность_____________________________________________
7. Вредные производственные факторы:________________________________
|
N п/п по приказу Минздравмедпрома России от 14.03.96 г. N 90 |
N п/п по приказу Минздравсоцразвития России от 16.08.2004 г. N 83 |
|
|
|
Работодатель (работник отдела кадров)
ФИО _________________________ Подпись _____________________
М.П.
Результаты предварительного медицинского осмотра
Результаты осмотра врачами специалистами
|
N |
Врачи специалисты, ФИО |
Годен/не годен* |
подпись |
|
1. |
Терапевт |
|
|
|
2. |
Невролог |
|
|
|
3. |
Хирург |
|
|
|
4. |
Оториноларинголог |
|
|
|
5. |
Офтальмолог |
|
|
|
6. |
Дерматовенеролог |
|
|
|
7. |
Уролог |
|
|
|
8. |
Аллерголог |
|
|
|
9. |
Гинеколог |
|
|
|
10. |
Онколог |
|
|
|
11. |
Психиатр |
|
|
|
12. |
Нарколог |
|
|
|
13. |
Психолог |
|
|
|
14. |
Пульмонолог |
|
|
|
15. |
Травматолог |
|
|
|
16. |
Подростковый врач |
|
|
|
17. |
Другие |
|
|
* - указывается, годен или не годен по состоянию здоровья к работе в профессии или в контакте с вредными производственными факторами согласно приказу Минздравмедпрома России от 14.03.96 N 90, приказу Минздравсоцразвития России от 16.08.2004 г. N 83 в соответствии с пунктами, перечисленными в направлении (поз. 7).
Заключение
(ФИО) ___________________________________________________________________
к работе в профессии (должности) ________________________________________
в контакте с вредными производственными факторами, указанными в поз. 7
настоящего направления противопоказаний нет.
Руководитель ЛПУ _________________ ФИО ____________________________
__________________________________ Подпись _________________ М.П.