Приложение 1.6. Заявление на проведение санэпидэкспертизы проекта (раздела проекта) на соответствие/несоответствие санитарным правилам

Приложение 1.6
к Инструкции

 Регистрационный номер:                       Главному врачу ФГУЗ "Центр

 N___________________________                 гигиены и эпидемиологии

 "___"________________ 200  г.                в городе Москве"

 Отдел N_____________________                 Иваненко А.В.

 Врач _______________________

                                Заявление

        на проведение санэпидэкспертизы проекта (раздела проекта)

            на соответствие/несоответствие санитарным правилам

 Заявитель ______________________________________________________________

                      наименование юридического лица

 ИНН/КПП _____________________ номер телефона, факса ____________________

 в лице__________________________________________________________________

                             ФИО руководителя

 юридический адрес: _____________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 фактический адрес: _____________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 наименование объекта ___________________________________________________

 адрес объекта: _________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 наименование проектной организации _____________________________________

                                             разработчик проекта

 лицензия (N, дата, срок действия) ______________________________________

 ________________________________________________________________________

 Прошу  провести  первично/повторно   (нужное   подчеркнуть)   экспертизу

 проекта/раздела  (нужное   подчеркнуть)   проекта,   выдать   экспертное

 заключение на соответствие/несоответствие санитарным правилам.

 Заявитель обязуется:

 - предоставить все необходимые материалы и документы;

 - оплатить все расходы на проведение экспертизы.

 Заявитель поручает выполнять все действия от имени Заявителя,  связанные

 с проведением санитарно-эпидемиологической экспертизы

 ________________________________________________________________________

      наименование организации; ФИО и паспортные данные поверенного__________________________________________________________________

 К заявлению прилагаются документы:

 - проект;

 - копия свидетельства о государственной регистрации;

 - копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;

 - план БТИ с экспликацией (при необходимости);

 - копия лицензии проектной организации.

 Руководитель организации _________________        подпись ______________

                                              МП

 Заявление принял________________________________________________________

                      (подпись заведующего профильным отделом, ФИО)