Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1.5
к Инструкции
Регистрационный номер: Главному врачу ФГУЗ "Центр
N___________________________ гигиены и эпидемиологии
"___"________________ 200 г. в городе Москве"
Отдел N_____________________ Иваненко А.В.
Врач _______________________
Заявление
на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции,
проектной документации
Заявитель ______________________________________________________________
наименование юридического лица, город, адрес, телефон
_______________________________________________________________________,
в лице _________________________________________________________________
(ФИО руководителя)
ИНН/КПП_________________________________________________________________
заявляет, что___________________________________________________________
наименование продукции / проектной документации
________________________________________________________________________
производства ____________________________________________________и / или
название страны-производителя и наименование фирмы
полученной по контракту (договору) N_______________ от ________________,
соответствует требованиям ______________________________________________
наименования и NN нормативных документов
Прошу провести санитарно-эпидемиологическую экспертизу заявленной
продукции / проектной документации на соответствие
санитарно-эпидемиологическим требованием для целей:
- сертификации
- таможенного оформления
- ______________________
(иные цели)
2. Заявитель обязуется:
- выполнять все требования к проведению санитарно-эпидемиологической
экспертизы продукции / проектной документации;
- оплатить все расходы на проведение санитарно-эпидемиологической
экспертизы продукции / проектной документации;
- обеспечить идентичность образцов продукции, представляемых на
испытания, продукции, заявленной на санитарно-эпидемиологическую
экспертизу.
3. К заявке прилагаются документы:
а.___________________________ в.___________________________
б.___________________________ г.___________________________
4. Образцы продукции представлены (количество / вес) ___________________
5. С порядком возврата (списания) образцов ознакомлен __________________
(нужное подчеркнуть) подпись заявителя
6. Таможенное оформление:
________________________________________________________________________
субъект РФ
7. Заявитель поручает выполнять все действия от имени Заявителя,
связанные с проведением санитарно-эпидемиологической экспертизы
________________________________________________________________________
наименование организации; ФИО и паспортные данные поверенного
________________________________________________________________________
Руководитель организации _________________ подпись ______________
МП
Заявление принял________________________________________________________
(подпись заведующего профильным отделом, Ф.И.О.)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.