Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1.4
к Инструкции
Регистрационный номер: Главному врачу ФГУЗ "Центр
N___________________________ гигиены и эпидемиологии
"___"________________ 200 г. в городе Москве"
Отдел N_____________________ Иваненко А.В.
Врач _______________________
Заявление
на проведение санэпидэкспертизы о возможности
перепланировки помещения, переустройстве квартиры
Заявитель ______________________________________________________________
(собственник помещения)
________________________________________________________________________
в лице _________________________________________________________________
юридический адрес: _____________________________________________________
________________________________________________________________________
фактический адрес: _____________________________________________________
________________________________________________________________________
ИНН/КПП _____________________ номер телефона, факса ____________________
наименование проектной организации _____________________________________
лицензия (N, дата, срок действия) ______________________________________
Прошу провести санитарно-эпидемиологическую экспертизу о возможности
перепланировки помещения, переустройстве квартиры.
Заявитель обязуется:
- предоставить все необходимые материалы и документы;
- оплатить все расходы на проведение экспертизы.
Заявитель поручает выполнять все действия от имени Заявителя, связанные
с проведением санитарно-эпидемиологической экспертизы
________________________________________________________________________
наименование организации; Ф.И.О. и паспортные данные поверенного
________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются документы:
- проект;
- техническое заключение по проекту;
- план БТИ с экспликацией;
- копия лицензии проектной организации;
- копия свидетельства о государственной регистрации;
- копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;
- договор аренды или свидетельство о праве собственности;
- ассортиментный перечень (для магазинов).
Руководитель организации _________________ подпись ______________
МП
Заявление принял________________________________________________________
(подпись заведующего профильным отделом, ФИО)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.