Приложение 1.4. Заявление на проведение санэпидэкспертизы о возможности перепланировки помещения, переустройстве квартиры

Приложение 1.4
к Инструкции

 Регистрационный номер:                       Главному врачу ФГУЗ "Центр

 N___________________________                 гигиены и эпидемиологии

 "___"________________ 200  г.                в городе Москве"

 Отдел N_____________________                 Иваненко А.В.

 Врач _______________________

                                Заявление

              на проведение санэпидэкспертизы о возможности

            перепланировки помещения, переустройстве квартиры

 Заявитель ______________________________________________________________

                         (собственник помещения)

 ________________________________________________________________________

 в лице _________________________________________________________________

 юридический адрес: _____________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 фактический адрес: _____________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ИНН/КПП _____________________ номер телефона, факса ____________________

 наименование проектной организации _____________________________________

 лицензия (N, дата, срок действия) ______________________________________

 Прошу провести  санитарно-эпидемиологическую  экспертизу  о  возможности

 перепланировки помещения, переустройстве квартиры.

 Заявитель обязуется:

 - предоставить все необходимые материалы и документы;

 - оплатить все расходы на проведение экспертизы.

 Заявитель поручает выполнять все действия от имени Заявителя,  связанные

 с проведением санитарно-эпидемиологической экспертизы

 ____________________________________________