Приложение 3.12. Форма УФ-10 "Протокол обследования радиофицированной машины"

Приложение 3.12
к Инструкции

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И

                          БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

          ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

             "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"

            Испытательный центр          ГСЭН.RU.ЦОА.021

          Государственный реестр N       РОСС RU.0001.510895

   129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9, тел. (495)-687-40-35,

                          факс (495)-616-65-69

 _______________________________________________________________________

     наименование филиала, адрес, телефон, факс, испытательный центр,

                         Государственный реестр N

                                                                    УФ-10

            Отдел гигиены источников неионизирующих излучений

                                Протокол N

                  обследования радиофицированной машины

        Лист N______                               "__"________ 200  г.

 1. Марка автомашины: ____________________ Госзнак _______ АС N__________

 2. Принадлежность: _____________________________________________________

 3. Адрес, район: _______________________________________________________

 4. Тел.: ________________ Водитель _____________________________________

 5. Характеристика источника:

Наименование частотного канала	Частота, МГц	Мощность, кВт

 6.  Нормативно-техническая  документация,   в  соответствии  с   которой

 проводились измерения и оценка результатов: ____________________________

 7. Предельно-допустимые уровни: ________________________________________

 8. Сведения о средствах измерений:

          Прибор               Зав. N              Свид-во о поверке

       ______________       ______________       _____________________

 Погрешность и диапазон измерений: ______________________________________

 9. Дополнительные замечания:____________________________________________

 ________________________________________________________________________

N точки	Место измерения	Напряженность электрического поля, В/м на уровне:
		колен	груди	головы

Примечание: НЧП - ниже чувствительности прибора

 10. Измерения проводили: _______________________________________________

                                         (подпись, ФИО)

 11. Заключение: ________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Зав. отделом ___________________________________________________________

                                   (подпись, ФИО)