Приложение 2. Заявление для переоформления Разрешения на размещение остановочно-торгового модуля

Приложение 2

к Регламенту

Заявление
для переоформления Разрешения на размещение остановочно-торгового модуля

       Место штампа             В   Департамент   потребительского  рынка

   службы "одного окна"         и услуг города Москвы

                                от ______________________________________

                                     (наименование юридического лица,

                                           для физического лица,

                                    индивидуального предпринимателя -

                                         фамилия, имя, отчество)

                                _________________________________________

                                     Документ, удостоверяющий личность

                                          (для физического лица)

                                _________________________________________

                                (вид документа, номер, кем и когда выдан)

                                _________________________________________

                                     Документ, удостоверяющий создание

                                             юридического лица,

                                      индивидуального предпринимателя

                                _________________________________________

                                (вид документа, номер, кем и когда выдан)

                                _________________________________________

                                   (свидетельство о регистрации, номер,

                                         дата выдачи, кем выдано)

                                Юридический адрес: ______________________

                                Контактный телефон/факс: ________________

                                E-mail: _________________________________

                            Заявление

     Прошу переоформить разрешение  на  размещение  остановочно-торгового

модуля в связи с утратой,  повреждением,  изменением  реквизитов,  режима

работы объекта (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

              (наименование и организационно-правовая форма,

                  местонахождение организации заявителя)

Адрес размещения объекта: _______________________________________________

Действующее разрешение от _______________________________ N _____________

Срок действия разрешения на _____________________________________________

Разрешение прошу выдать на руки _________________________________________

Доверенность ____________________________________________________________

                                 (кем и когда выдана)

_________________________________________________________________________

     Сведения о  представителе  заявителя  (заполняется  в  случае,  если

документ сдает представитель заявителя по доверенности)

_________________________________________________________________________

   (вид документа, удостоверяющего личность, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

                       (адрес, контактный телефон)

_________________________________          ______________________________

должность (для юридического лица)          (подпись, расшифровка подписи)

"___" ____________________