Постановление Арбитражного суда Уральского округа от 25 января 2021 г. N Ф09-8545/20 по делу N А76-36973/2019

Екатеринбург

25 января 2021 г.

Дело N А76-36973/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 21 января 2021 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 25 января 2021 г.

Арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Сухановой Н. Н.,

судей Ященок Т. П., Вдовина Ю. В.

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее - ТФОМС Челябинской области, фонд) на решение Арбитражного суда Челябинской области от 30.07.2020 по делу N А76-36973/2019 и постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 23.10.2020 по тому же делу.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа.

В судебном заседании принял участие представитель акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед" (далее - ответчик, АО "СК "Согаз-Мед") - Бурмистров С.С. (доверенность от 13.11.2020 N Д-438/2020).

Для участия в судебном заседании Арбитражного суда Уральского округа с применением видеоконференц-связи в Арбитражный суд Челябинской области прибыла представитель фонда - Белышко Н.В. (доверенность от 24.12.2018 N 49, диплом).

До начала судебного заседания от общества с ограниченной ответственностью "Центр акушерства и гинекологии N 1" (далее - истец, ООО "ЦАГ N 1", Центр акушерства) поступило ходатайство о рассмотрении дела в отсутствии его представителя. Ходатайство судом удовлетворено.

ООО "ЦАГ N 1" обратилось в Арбитражный суд Челябинской области с исковым заявлением к АО "СК "Согаз-Мед" о взыскании задолженности в размере 122 554 руб. 39 коп.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены ТФОМС Челябинской области, Министерство здравоохранения Челябинской области (далее - Министерство здравоохранения), общество с ограниченной ответственностью "Эксперт" (далее - ООО "Эксперт").

Решением Арбитражного суда Челябинской области от 30.07.2020 исковые требования удовлетворены.

Постановлением Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 23.10.2020 решение суда оставлено без изменения.

В кассационной жалобе ТФОМС Челябинской области просит названные судебные акты отменить и направить дело на новое рассмотрение в Арбитражный суд Челябинской области, ссылаясь на то, что судами неполно выяснены обстоятельства, имеющие существенное значения для дела, а также неполно исследованы доказательства по делу, в том числе в отношении периода выставления ответчику счета и реестра счетов, периода оказания застрахованному лицу услуг по ЭКО, соответствия реестра счета порядку его формирования и предоставления, о наличии фактов нарушения истцом требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг, выявленных по результатам проведения ЭКМП, о наличии норм права, согласно которым на истца возложена обязанность по отслеживанию очереди по оказанию пациенткам ЭКО. Полагает выводы судов о том, что материалами дела подтвержден факт оказания истцом медицинской помощи пациентке в апреле 2019 (06.04.2019) и выставления счета за апрель 2019 года, а также представленный истцом реестр счета соответствует порядку формирования и предоставления реестров счетов и содержит данные необходимые для оплаты не соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся доказательствам. Указывает на неправильное применение норм материального права (пункт 2 статьи 20, статья 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ, Закон об обязательном медицинском страховании), пункт 5.2.2 приказа Федерального фонда ОМС от 07.04.2011 N79, пункт 2.2, 4.1, 4.3, 5.6, 5.8, 5.13 договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, типовая форма которого утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н).

АО "СК "Согаз-Мед" представило отзыв на кассационную жалобу, в котором поддерживает доводы фонда и обращает внимание суда на то, что помощь гражданке Киселевой Е.А. была оказана сверх объемов на оказание услуг по проведению процедуры лечения с использованием ВРТ в рамках ОМС.

ООО "ЦАГ N 1" представило отзыв на кассационную жалобу, в котором просит судебные акты в оставить без изменения, в удовлетворении жалобы отказать, отмечая, что обстоятельства дела установлены судами полно и всесторонне, спор разрешен при полном исследовании имеющихся в материалах дела доказательств и с правильным применением норм материального и процессуального права.

При рассмотрении дела судами установлено, между ООО "ЦАГ N 1" (организация) и АО "СК "Согаз-Мед" (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) от 01.01.2017 N ГМф-06/ОМ/273/17, согласно пункту 1 которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В силу пункта 4.1 договора страховая компания обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее - комиссия; приложение N 1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС на основании предъявленных обществом счетов и реестров счетов до 25 числа каждого месяца включительно.

Центру акушерства на 2019 год выделено 60 случаев объемов медицинской помощи на оказание услуги по проведению процедуры лечения с использованием ВРТ в рамках ОМС (протокол от 14.12.2018 N 15), далее - увеличено до 93 случаев (протоколы от 17.06.2019 и от 29.11.2019).

Выставленный в апреле 2019 года Центром акушерства АО "СК "Согаз-Мед" счет на оплату медицинских услуг, оказанную им застрахованному лицу на общую сумму 122 554 руб. 39 коп. страховой компанией не произведен, требование об оплате задолженности также не удовлетворено, вследствие чего ООО "ЦАГ N 1" обратилось в арбитражный суд.

Удовлетворяя заявленные истцом требования, суды исходили из наличия для этого правовых оснований.

Изучив доводы подателя кассационной жалобы, проверив законность обжалуемых судебных актов, суд кассационной инстанции не находит оснований для их отмены.

Согласно части 7 статьи 14 Закона N 326-ФЗ деятельность в сфере ОМС осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, заключаемого между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных настоящим законом.

Как верно указано судами, медицинское учреждение, включенное в территориальную программу ОМС, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Из содержания пункта 139 Правил ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены Приказом министерства здравоохранения России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила N 108н) следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 пункта 39 Закона N 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36).

В силу положений части 13 статьи 36 данного закона реализация территориальной программы ОМС осуществляется, в том числе, с учетом условий соглашения о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы ОМС, заключенного в соответствии с частью 6 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Судами установлено, что изначально пациент Киселева Е.А. была прикреплена к иной медицинской организации, ввиду прекращения действия лицензии которой ранее распределенный объем медицинской помощи перенаправлен другим медицинским учреждениям (ООО "ЦАГ N 1" выделен дополнительный объем медицинской помощи в количестве 33 случая ЭКО).

Материалами дела подтверждено и ответчиком не оспаривается, что пациентка 07.02.2019 перенаправлена на проведение процедуры ЭКО по ОМС в ООО "ЦАГ N 1" и в апреле 2019 года ей оказаны медицинские услуг по ОМС в спорной сумме согласно листу ожидания.

Доказательств включения Центром акушерства в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу ОМС и применения им ненадлежащих тарифов, в нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ответчиком не представлено.

Доводы подателя жалобы о несоблюдении ООО "ЦАГ N 1" требований к информационному взаимодействию в сфере ОМС являлись предметом оценки судов и отклонены с надлежащей правовой оценкой со ссылками на часть 5 статьи 44 Закон N 326-ФЗ, пункт 5 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС (приказ Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н), подпункт 5.2.2 пункта. 5.2 Регламента информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС, утвержденного приказом Федерального фонда ОМС от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования",

Судами нижестоящих инстанций верно отмечено, что положения Закона N 326-ФЗ не предусматривают в качестве последствий нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета отказа в оплате оказанных в рамках ОМС медицинских услуг.

Также обоснованно отклонен судами довод о том, что помощь Киселевой Е.А. оказана сверх объемов на оказание услуг по проведению процедуры лечения с использованием ВРТ в рамках ОМС, поскольку, как указывалось выше, медицинская услуга оказана ей согласно листу ожидания с учетом перенаправления ООО "ЦАГ N 1" 07.02.2019 объема медицинской помощи в количестве 33 случая ЭКО. Судами выявлено, что счет в страховую организацию для оплаты оказанных медицинских услуг направлен истцом в июне 2019 года в тот период, когда не был использован весь объем медицинской помощи на оказание соответствующей услуги.

Таким образом, в данном конкретном случае, окружной суд соглашается с выводом судов о том, что услуга была оказана в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС.

Фактические обстоятельства установлены судами на основании полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, а их выводы о применении нормы права соответствуют установленным ими по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

Пределы рассмотрения дела в суде кассационной инстанции ограничены проверкой правильности применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствия выводов о применении нормы права установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам (части 1, 3 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Доводы, изложенные в кассационной жалобе, полно и всесторонне исследованы окружным судом и отклонены, поскольку не свидетельствуют о неправильном применении судами норм материального права, повторяют доводы, приводимые фондом при рассмотрении дела в судах нижестоящих инстанций, которым дана соответствующая оценка, и по существу доводы основаны на несогласии с данной судами оценкой установленным фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, направлены на переоценку выводов суда первой и апелляционной инстанций, что в силу статьи 286 и части 2 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не допускается при рассмотрении спора в суде кассационной инстанции.

Несогласие кассатора с выводами судов, иная оценка им фактических обстоятельств дела и иное толкование положений закона не свидетельствует о допущенной при рассмотрении дела судебной ошибке и не является основанием для отмены судебных актов судом кассационной инстанции.

Нарушений судами первой и апелляционной инстанций норм процессуального права, являющихся в соответствии с частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для безусловной отмены судебных актов, не установлено.

Таким образом, у суда кассационной инстанции отсутствуют основания для отмены принятых по делу судебных актов, предусмотренные статьей 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Челябинской области от 30.07.2020 по делу N А76-36973/2019 и постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 23.10.2020 по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

Н.Н. Суханова

Судьи

Т.П. Ященок Ю.В. Вдовин