Постановление Арбитражного суда Уральского округа от 6 июня 2023 г. N Ф09-10023/21 по делу N А07-20810/2020

Екатеринбург

06 июня 2023 г.

Дело N А07-20810/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 06 июня 2023 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 06 июня 2023 г.

Арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Кравцовой Е.А.,

судей Сухановой Н.Н., Гавриленко О.Л.

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан (далее - ТФОМС, фонд) на постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 09.02.2023 по тому же делу.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа.

В судебном заседании приняли участие представители:

фонда - Антонов Д.В. (доверенность от 18.01.2023);

общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" (далее - общество "Капитал МС", страховая медицинская организация) - Солощева С.А. (доверенность от 16.02.2023).

Общество "Капитал МС" обратилось в Арбитражный суд Республики Башкортостан с заявлением к фонду о признании недействительным решения ТФОМС по рассмотрению претензий медицинских организаций и результатов контроля экспертной деятельности страховых медицинских организаций (протокол от 29.05.2020 N 38/2020).

На основании статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республиканский кардиологический центр (далее - Республиканский кардиологический центр, лечебное учреждение).

постановлением Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 29.09.2021, в удовлетворении заявленных требований отказано.

Постановлением Арбитражного суда Уральского округа от 14.01.2022 указанные судебные акты отменены, дело направлено на новое рассмотрение в арбитражный суд первой инстанции.

Определением Верховного суда Российской Федерации от 06.05.2022 в передаче кассационных жалоб фонда и лечебного учреждения на постановление суда округа от 14.01.2022 для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации отказано.

При новом рассмотрении решением Арбитражного суда Республики Башкортостан от 18.11.2022 заявленные требования удовлетворены частично, решение ТФОМС по рассмотрению претензий медицинских организаций и результатов контроля экспертной деятельности страховых медицинских организаций (протокол от 29.05.2020 N 38/2020) признано недействительным в части отмены финансовых санкций по коду нарушения 3.11, 4.3, замены кода нарушения 3.2.4 на код 3.2.2. В удовлетворении остальной части заявленных требований отказано.

Постановлением Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 09.02.2023 решение суда оставлено без изменения.

Не согласившись с решением суда первой и постановлением суда апелляционной инстанций, ссылаясь на нарушения норм материального права и на несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам дела, фонд обратился в суд округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы не согласен с выводами судов о том, что действующее законодательство не содержит запрета на проведение неоднократно по одному и тому же случаю повторных первичных экшертиз качества медицинской помощи страховой медицинской организацией, поскольку указанными полномочиями наделен исключительно территориальный фонд. В обоснование доводов фонд также указывает, что повторная экспертиза качества медицинской помощи ТФОМС была проведена надлежащим экспертом, обладающим специальными познаниями исходя из диагноза и основного заболевания, что нашло отражение в протоколе. Кроме того, кассатор отмечает, что лечебным учреждением получено информированное добровольное согласие застрахованного лица на проведение обследования и лечения (оперативное вмешательство по реваскуляризации миокарда (коронарное шунтирование), при этом в период оказания медицинской помощи Яруллиной С.П. форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, как и форма отказа от медицинского вмешательства, не были утверждены. Таким образом, по мнению фонда, порядок организации и проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи ТФОМС соблюден, решение Комиссии ТФОМС вынесено в соответствии с требованиями законодательства, нарушений прав и интересов общества "Капитал МС" не допущено, фонд действовал в пределах полномочий, предоставленных законом.

В представленном отзыве общество "Капитал МС" просит оставить оспариваемые судебные акты без изменения, жалобу - без удовлетворения.

Республиканский кардиологический центр в отзыве поддерживает доводы кассационной жалобы, просит состоявшиеся судебные акты отменить.

Проверив законность судебных актов в порядке статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в пределах доводов кассационной жалобы, суд кассационной инстанции пришел к следующим выводам.

Как следует из материалов дела, в связи с оказанием застрахованному лицу Яруллиной С.П. в 2012 году медицинской помощи в стационаре Республиканского кардиологического центра обществом "Капитал МС" в 2015 году была проведена в 2015 году первичная экспертиза качества медицинской помощи, по итогам которой составлено заключение, согласно которому указанная помощь Яруллиной С.П. была оказана в соответствии со стандартами медицинской помощи.

Впоследствии 13.02.2020 Яруллина С.П., представив дополнительную информацию, настаивая на том, что в результате некачественно оказанной медицинской помощи ее здоровью был причинен тяжкий вред (инвалидизация ввиду существенных нарушений функций спинного мозга), вновь обратилась страховую медицинскую организацию, в связи с чем обществом "Капитал МС" было принято решение о проведении еще одной целевой экспертизы качества медицинской помощи по указанному случаю оказания лечебным учреждением медицинской помощи.

По итогам проведения обществом "Капитал МС" данной экспертизы был составлен акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой) от 23.03.2020 N 618ц, в котором были зафиксированы следующие выявленные нарушения, связанные с некачественным оказанием медицинской помощи и оформлением первичной медицинской документации, а именно:

- с кодом дефекта/нарушения при оказании медицинской помощи - 3.2.4 "Ненадлежащее выполнение необходимых пациенту лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)";

- с кодом дефекта/нарушения при оказании медицинской помощи - 3.11 "Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания)";

- с кодом дефекта/нарушения при оказании медицинской помощи - 4.3 "Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях".

Основаниями для применения к лечебному учреждению финансовых санкций по вышеуказанным кодам дефектов/нарушения при оказании медицинской помощи явились следующие выводы эксперта качества медицинской помощи по врачебной специальности "анестезиологияреаниматология":

- пациент не был должным образом информирован о возможных осложнениях и последствиях избранного способа анестезии (эпидуральная анестезия с ропивакаином (наропином));

- развитие последствий в результате выполнения эпидуральной анестезии с ропивакаином (наропином), имеющим побочное действие, в виде возникновения у Яруллиной С.П. нейропатии, а также нарушения функций спинного мозга, обусловленной неверной техникой проведения анестезии (ятрогения).

Не согласившись с указанными выводами, Республиканский кардиологический диспансер обратился в ТФОМС с претензией, в связи с чем фондом было назначено проведение повторной экспертизы (реэкспертизы) качества медицинской помощи на основании статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

ТФОМС письмом от 01.06.2020 N 0111/2504 направлено обществу "Капитал МС" решение комиссии фонда по рассмотрению указанной претензии, оформленное протоколом от 29.05.2020 N 38/2020.Данным решением фондом отменены финансовые санкции по кодам нарушений 3.11, 4.3 и 3.2.4, предъявленные обществом "Капитал МС" Республиканскому кардиологическому центру.

Данное решение было принято ТФОМС по итогам проведенной им повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы) (акт экспертизы от 26.05.2020 N 38п).

Возражения общества "Капитал МС" на акт реэкспертизы, выраженные в соответствующем протоколе разногласий, были отклонены фондом, обжалуемое решение оставлено без изменения, что явилось основанием для обращения страховой медицинской организации в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Настаивая на правильности своих выводов относительно того, что Яруллиной С.П. лечебным учреждением оказана медицинская помощь ненадлежащего качества, повлекшая причинение тяжкого вреда здоровью пациента (размягчение спинного мозга и полный паралич рук и ног), страховая медицинская компания, в частности, в своем заявлении ссылалась на то, что реэкспертиза была проведена экспертом-врачом, не являющимся специалистом в области анестезиологии, и находящимся в правоотношениях с лечебным учреждением. В обоснование заявленных требований о нарушении оспариваемым решением фонда своих экономических интересов общество "Капитал МС" указывало, кроме прочего, на неполучение от применённых к лечебному учреждению финансовых санкций денежных средств в виде установленного законодательством процента от него на ведение дела (части 4 статьи 28 Закона N 326-ФЗ).

Удовлетворяя при новом рассмотрении заявленные требования частично, суд первой инстанции пришел к выводу о несоответствии оспариваемого решения фонда нормам действующего законодательства в части отмены финансовых санкций по коду нарушения 3.11, 4.3, замены кода нарушения 3.2.4 на код 3.2.2.

Суд апелляционной инстанции указанные выводы суда первой инстанции поддержал, признал их правильными, соответствующими обстоятельствам дела и действующему законодательству.

Оснований для иных выводов, чем те, к которым пришли суды нижестоящих инстанций, суды округа не находит исходя из следующего.

Как указывалось ранее, в обоснование заявленных требований страховая медицинская компания ссылалась на то, что реэкспертиза была проведена экспертом-врачом, не являющимся специалистом в области анестезиологии (эксперт качества медицинской помощи Е.Р. Фахретдинова, осуществлявшая реэкспертизу, является по специальности врачом-кардиологом), и находящимся в правоотношениях с лечебным учреждением. По мнению заявителя, реэкспертиза, как контрольное мероприятие, должна проводиться фондом с учетом специальности эксперта, выполнившего первичную экспертизу, и с учетом выявленных ею дефектов оказания медицинской помощи.

Проанализировав положения статьи 40 Закона N 326-ФЗ, пункты 55, 56, 57, 93 Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", утверждённого приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок контроля), суды заключили, что повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится другим экспертом качества медицинской помощи по той же специальности, что и эксперт, проводивший первичную экспертизу, при условии, что первичная экспертиза качества медицинской помощи была проведена экспертом качества медицинской помощи по специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста. При этом эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Руководствуясь вышеизложенными правовыми положениями, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, установив, что акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой) от 23.03.2020 N 618ц был составлен экспертом по врачебной специальности "анестезиология-реаниматология", вместе с тем проведение реэкспертизы осуществлялось экспертом качества медицинской помощи Фахретдиновой Е.Р., являющейся по специальности врачом-кардиологом, в квалификационных характеристиках которого отсутствует понятие "осложнение анестезии и повреждению спинного мозга"", приняв также во внимание, что в соответствии с пунктом 105 Порядка контроля привлечение эксперта к экспертизе качества медицинской помощи в медицинской организации, состоящей с ним в трудовых или иных гражданско-правовых отношениях, недопустимо, суды пришли к обоснованному выводу о том, что выводы повторной экспертизы, положенные в основу оспариваемого решения фонда, были сделаны врачом-экспертом ненадлежащей специализации, не обладающим специальными познаниями об эпидуральной анестезии и возможных осложнениях при ее применении, кроме того, данные выводы не могут быть признаны объективными по причине составления лицом, состоящим в трудовых отношениях с лечебным учреждением.

Ссылки фонда и лечебного учреждения о нахождении преподавательского состава медицинского университета в отпуске рассмотрены и отклонены судами с учетом того, что в настоящем случае основополагающее значение при наличии трудовых отношений эксперта с медицинской организацией является не присутствие врача-эксперта в лечебном учреждении в момент лечения пациента, качество оказания медицинской помощи которому оценивается, либо непосредственно принятие им участия в лечении пациента, а сам факт наличия трудовых отношений эксперта с лечебным учреждением.

В обоснование заявленных требований общество "Капитал МС" также ссылалось на отсутствие протокола добровольного информированного согласия пациента Яруллиной С.П. на комбинированную анестезию (наличие дефекта по коду 4.3).

Статьей 20 Закона N 323, действовавшей в спорном периоде, в качестве необходимого предварительного условия для каждого медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанных рисков, возможных вариантах медицинского вмешательства, и его последствиях.

Таким образом, в силу прямого указания закона для целей применения анестезии, как одной из форм медицинского вмешательства, требуется информированное добровольное согласие пациента непосредственно на применение соответствующего способа анестезии; отсутствие утвержденных форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство на момент проведения Яруллиной С.П. хирургической операции не может служить основанием для освобождения лечебного учреждения от исполнения обязанностей, установленных федеральным законодательством.

Ссылки фонда на приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 апреля 2012 г. N 390н отклонены судами, поскольку названным приказом утвержден Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, тогда как в настоящем случае Яруллиной С.П. была оказана специализированная медицинская помощь.

Суды, исследовав и оценив в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные сторонами в материалы дела доказательства и возражения, пришли к обоснованному выводу о проведении фондом реэкспертизы с нарушениями норм действующего законодательства, выразившимся в проведении реэкспертизы экспертом-врачом, не являющимся специалистом в области анестезиологии, и находящимся в правоотношениях с лечебным учреждением, и в отсутствие информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство - эпидуральную анестезию, в связи с чем признали недействительным оспариваемое решение фонда в указанной части.

Доводы кассационной жалобы о проведении реэкспертизы надлежащим экспертом, о получении информированного добровольного согласия застрахованного лица на проведение обследования и лечения были предметом рассмотрения судов первой и апелляционной инстанций и не опровергают их выводы, а указывают на несогласие с оценкой доказательств и направлены на переоценку доказательств, что в силу статьи 286, части 2 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не входит в компетенцию суда кассационной инстанции. Несогласие подателя жалобы с оценкой судами фактических обстоятельств дела не свидетельствует о неправильном применении норм материального, процессуального права и не может быть положено в отмены судебных актов. Оснований для удовлетворения кассационной жалобы по вышеизложенным доводам у суда округа не имеется.

Доводы фонда об отсутствии у общества "Капитал МС" правомочий на проведение в 2020 году вышеуказанной экспертизы, поскольку она носит повторный характер и проведена в отсутствие необходимого решения ТФОМС отклоняются судом округа.

Статьей 40 Закона N 326-ФЗ установлены правила организации контроля объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи.

Одной из форм такого контроля является экспертиза качества медицинской помощи, имеющая целью выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией.

Частью 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ установлены полномочия территориального фонда по осуществлению осуществлять контроля за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, включая проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи.

Из положений указанной нормы следует, что повторной экспертизой (реэкспертизой) является экспертиза, проводимая территориальным органом обязательного медицинского страхования в целях контроля за деятельностью страховых медицинских организаций.

В рассматриваемой ситуации повторную экспертизу (реэкспертизу) фактически провел фонд, и именно ее результаты положены в основу оспариваемого решения.

Напротив, экспертиза качества медицинской помощи, оформленная актом от 23.03.2020 N 618ц, проведена обществом "Капитал МС" в порядке части 6 статьи 40 N326-ФЗ, нормы которой не содержит запрета на проведение данной формы контроля страховой медицинской организацией неоднократно по одному и тому же случаю некачественного оказания медицинской помощи.

Иное толкование статьи 40 Закона N 326-ФЗ, по мнению суда округа, недопустимо, поскольку противоречит положениям ЗаконаN 323, устанавливающим приоритет интересов пациента при оказании ему медицинской помощи.

Доводы фонда в указанной части признаются судом округа несостоятельными, не подтверждают существенных нарушений судами норм материального и (или) процессуального права, повлиявших на исход дела, и не являются основанием для отмены обжалуемых судебных актов.

С учетом изложенного обжалуемые судебные акты подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба - без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 09.02.2023 по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу Государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

Е.А. Кравцова

Судьи

Н.Н. Суханова О.Л. Гавриленко