Постановление Арбитражного суда Уральского округа от 15 декабря 2023 г. N Ф09-8491/23 по делу N А71-8924/2022

Екатеринбург

15 декабря 2023 г.

Дело N А71-8924/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 12 декабря 2023 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 15 декабря 2023 г.

Арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Гайдука А. А.,

судей Перемышлева И. В., Васильченко Н. С.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Бидяновой В.С. рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Центр репродуктивного здоровья" на решение Арбитражного суда Удмуртской Республики от 24.05.2023 по делу N А71-8924/2022 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 22.08.2023 по тому же делу.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа.

Судебное заседание проводится с использованием систем веб-конференции информационной системы "Картотека арбитражных дел" (онлайн-заседание).

В судебном заседании приняли участие представители:

акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" - Бологова А.А. (доверенность от 15.03.2023 N Д-395-2023);

территориального фонда обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики - Лютина Л.Ю. (доверенность от 09.01.2023 N 2/15-37).

Общество с ограниченной ответственностью "Центр репродуктивного здоровья" (далее - общество "Центр репродуктивного здоровья", истец, заявитель жалобы) обратилось с иском в Арбитражный суд Удмуртской Республики к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Удмуртского филиала (далее - общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", ответчик) о взыскании долга в сумме 141 676 руб. 65 коп., неустойки в сумме 22 760 руб. 33 коп. с последующим ее начислением, начиная с 18.05.2022 по день уплаты суммы долга (с учетом уточнений заявленных требований, принятых судом в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

На основании статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен территориальный фонд обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики (далее - ТФОМС).

Решением Арбитражного суда Удмуртской Республики от 24.05.2023 в удовлетворении исковых требований отказано.

Постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 22.08.2023 решение суда оставлено без изменения.

Общество "Центр репродуктивного здоровья", не согласившись с принятыми судебными актами, обратилось с кассационной жалобой, в которой просит решение и постановление отменить, принять по данному делу новый судебный акт, ссылаясь на неправильное применение судами первой и апелляционной инстанций норм материального права, несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам дела.

В обоснование доводов жалобы заявитель указывает, что выводы судов о наличии правовых оснований для применения ответчиком к истцу финансовых санкций, удержания денежных средств по акту от 26.03.2020 N 03-2020-180108-1, являются необоснованными, поскольку основаны на неполном выяснении обстоятельств, имеющих значение для дела.

В отзыве на кассационную жалобу общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" просит оставить оспариваемые судебные акты без изменения. При этом указывает, что являясь стороной договора, ответчик не может быть лишен права на применение к истцу санкций по договору в связи с ненадлежащим исполнением последним принятых обязательств и не завершением процедуры рассмотрения протокола разногласий в ТФОМС; признание судом того факта, что ТФОМС как контролирующий орган, не в полном объеме провел процедуру проверки, само по себе не отменяет факта нарушения договорных обязательств истцом перед ответчиком и не делает страховую медицинскую организацию обязанной оплатить полную стоимость услуг, оказанных обществом "Центр репродуктивного здоровья" по обязательному медицинскому страхованию не в полном объеме.

В отзыве на кассационную жалобу ТФОМС просит оставить оспариваемые судебные акты без изменения. По мнению ТФОМС судами правильно установлено, что доказательств подтверждающих факт надлежащего оказания медицинской помощи застрахованным лицам по спорным случаям, истцом в материалы дела не представлено. Напротив, в материалах дела имеются два заключения разных экспертов по итогам экспертиз организованных по инициативе ответчика (первичная) и третьего лица (повторная), которыми подтверждается факт допущенных истцом нарушений при оказании медицинской помощи.

Проверив законность обжалуемых судебных актов в порядке, предусмотренном статьями 274, 284, 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд кассационной инстанции установил, что оснований для их отмены не имеется.

Как следует из материалов дела и установлено судами, обществом "Центр репродуктивного здоровья" (медицинская организация) и обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 N Р-18/ОМС/85/19.

По условиям договора медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об обязательном медицинском страховании), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Согласно пункту 2.2 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных с Тарифном соглашении в сфере обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

Ответчиком была проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой обществом "Центр репродуктивного здоровья", по итогам которой был составлен акт экспертизы качества медицинской помощи от 26.03.2020 N 03-2020-180108-1, на основании которого согласно позиции экспертов качества Замараевой Е.Л. и Савкуевой A.M. сумма оплаты подлежит уменьшению в виде финансового удержания в сумме 141 676 руб. 66 коп.

Не согласившись с результатом экспертизы, истец обратился в ТФОМС с претензией на экспертизу страховой компании.

ТФОМС 08.05.2020 уведомил заявителя и страховую компанию о проведении повторной экспертизы качества (реэкспертизы) в целях проверки обоснованности и достоверности выводов экспертов страховой компании.

На основании приказа директора ТФОМС от 01.10.2019 N 441 "О Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций к страховым медицинским организациям", в связи с поступлением претензии общества "Центр репродуктивного здоровья" от 07.05.2020 N 67/20 экспертом качества медицинской помощи Кунгуровой И.В. проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой истцом за период с 01.03.2019 по 28.10.2019.

Результаты повторной экспертизы качества медицинской помощи зафиксированы в акте от 04.06.2020 N 212/05-14, согласно которому, в том числе экспертное заключение страховой медицинской организации и ТФОМС совпало в 16 случаях (94%), не совпало в 1 случае (6%); меры, применяемые обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" к обществу "Центр репродуктивного здоровья", признаны обоснованными, обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" предложено применить к обществу "Центр репродуктивного здоровья" финансовые удержания в сумме 252 492 руб. 98 коп. вместо финансовых удержаний в сумме 141 676 руб.

66 коп.

ТФОМС 19.06.2020 вынесено решение по результатам рассмотрения претензий медицинских организаций к страховым медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Удмуртской Республики, подтверждающее выводы страховой медицинской организации в 16 из 17 случаях, а также новое нарушение, с соответствующей корректировкой суммы финансовых удержаний.

В адрес общества "Центр репродуктивного здоровья" 07.07.2020 направлено уведомление, в котором ответчик сообщил о том, что в связи с технической ошибкой сумма по случаю оказания медицинской помощи по полису ОМС N 1857710888000011 составила 69 260 руб. 20 коп. Итоговая сумма удержаний по акту РЕЭКМП от 04.06.2020 N 212/05-14 и в Решении от 19.06.2020 составляет 197 084 руб. 83 коп.

Несогласие истца с вынесенным решением послужило основанием для обращения в арбитражный суд с исковым заявлением о признании незаконным решения от 19.06.2020 по результатам рассмотрения претензий медицинских организаций к страховым медицинским организациям.

Решением Арбитражного суда Удмуртской Республики от 16.12.2020 по делу N А71-10147/2020 решение от 19.06.2020, вынесенное ТФОМС в отношении общества "Центр репродуктивного здоровья" по результатам рассмотрения претензий медицинских организаций к страховым медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Удмуртской Республики, признано незаконным, суд обязал ТФОМС устранить допущенное нарушение прав и законных интересов общества "Центр репродуктивного здоровья".

В связи с этим истец полагает, что страховой компанией неправомерно были приняты меры в виде финансового удержания в сумме 141 676 руб. 65 коп.

Истцом в адрес ответчика направлена претензия о выплате 141 676 руб. 65 коп. за оказание медицинской помощи.

Оставление претензии без удовлетворения послужило основанием для обращения истца с рассматриваемым иском.

Суд первой инстанции, установив факт нарушения истцом договорных обязательств, выразившегося в ненадлежащем оказании медицинской помощи, признав обоснованным штраф, примененный ответчиком в виде удержания стоимости за оказанную медицинскую помощь в сумме 141 676 руб. 66 коп., пришел к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения заявленных исковых требований.

Суд апелляционной инстанции, оставляя решение без изменения, с выводами суда первой инстанции согласился, признал их правильными, соответствующими имеющимся в материалах дела доказательствам и требованиям закона. При этом указал, что принимая во внимание, что доказательств, подтверждающих факт надлежащего оказания медицинской помощи застрахованным лицам по спорным случаям, истцом в материалы дела не представлено, суд правомерно пришел к выводу о наличии у ответчика оснований для применения к истцу финансовых санкций в общей сумме 141 676 руб. 66 коп.

Выводы судов первой и апелляционной инстанций соответствуют установленным по делу фактическим обстоятельствам и действующему законодательству.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона N 326-ФЗ).

На основании части 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

В соответствии с частью 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

При этом медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации; экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (части 4, 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

По результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 вышеуказанного закона, согласно которой сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком.

Как установлено судами, ответчиком была проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой обществом "Центр репродуктивного здоровья".

По результатам данного контроля выявлены нарушения при оказании медицинской помощи (код 3.2.1. - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица; код 4.2 - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (установлены Приложением N 8 к Порядку контроля, а также Приложением 31 к Тарифному соглашению в сфере ОМС на территории Удмуртской Республики на 2019 год от 20.12.2018).

Составлен акт от 26.03.2020 N 03-2020-180108-1, к истцу применены санкции в виде удержания части ранее оплаченной медицинской помощи в сумме 141 676 руб. 66 коп.

Выявленные нарушения влекут наступление договорной ответственности истца в виде неполной оплаты услуги (уменьшение оплаты): по коду 3.2.1 в размере 10% от стоимости тарифа и по коду 4.2 в размере 10% (Приложение 31.1 к Тарифному соглашению в сфере ОМС на территории УР на 2019 год от 20 декабря 2018 г.).

В силу пункта 4.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 N Р-18/ОМС/85/19 страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества, и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов.

На основании 2.2 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных с Тарифном соглашении в сфере обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

Арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, исходя из представленных доказательств (часть 1 статьи 64, статья 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Истолковав вышеуказанные нормы права применительно к рассматриваемому спору, исследовав и оценив относимость, допустимость, достоверность в соответствии с требованиями, предусмотренными нормами статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, представленных в материалы дела доказательств, суды первой и апелляционной инстанций, установив факт ненадлежащего оказания медицинской помощи застрахованным лицам, пришли к верному выводу о наличии у ответчика оснований для применения к истцу финансовых санкций в общей сумме 141 676 руб. 66 коп., в связи с этим отказали в удовлетворении исковых требований.

Доводы заявителя жалобы о необоснованности выводов судов о наличии правовых оснований для применения ответчиком к истцу финансовых санкций, удержания денежных средств, судом кассационной инстанции отклоняются.

Как установлено судами, факт нарушения истцом условий договора в части ненадлежащего оказания медицинской помощи, подтверждается материалами дела, в том числе заключениями экспертов.

Доказательств надлежащего оказания медицинских услуг, истцом в нарушение статьей 9, 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в материалы дела не представлено.

Предъявляя исковые требования, истец исходит из установленного при рассмотрении дела N А71-10147/2020 нарушения процедуры повторного контроля со стороны ТФОМС, выразившегося в не рассмотрении ТФОМС протокола разногласий общества "Центр репродуктивного здоровья" к акту.

Вместе с тем, суды первой и апелляционной инстанций, оценив решение Арбитражного суда Удмуртской Республики по делу N А71-10147/2020, установили, что при рассмотрении указанного дела содержание актов ЭКМП, вынесенных как ТФОМС, так и обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" не исследовалось, качество оказанной медицинской помощи предметом рассмотрения не являлось; при этом акты экспертиз в установленном порядке не оспорены.

В связи с этим суды нижестоящей инстанций пришили к верному выводу о том, что признание судом при рассмотрении дела N А71-10147/2020 того факта, что ТФОМС как контролирующий орган, не в полном объеме провел процедуру проверки, само по себе не опровергает факт нарушения договорных обязательств обществом "Центр репродуктивного здоровья" перед обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" и не возлагает на страховую медицинскую организацию обязанность по оплате полной стоимости услуг, оказанных медицинской организацией не в полном объеме.

В соответствии с пунктом 51 Порядка контроля в соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актом экспертизы качества медицинской помощи, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

При этом порядок контроля не содержит запрета на применение страховой медицинской организацией к медицинской организации санкций в виде удержания в случае обжалования актов контроля в ТФОМС, поскольку, применяя санкции до получения итоговых результатов рассмотрения претензии медицинской организации к ТФОМС, страховая медицинская организация принимает на себя риски их необоснованного применения. В случае признания санкций примененных необоснованно, страховая медицинская организация несет договорную ответственность перед медицинской организацией за необоснованное удержание.

При указанных обстоятельствах, с учетом доказанности факта ненадлежащего оказания медицинской помощи медицинской организацией, суды первой и апелляционной инстанций пришили к верному выводу о наличии правовых оснований для уменьшения оплаты медицинской помощи, в связи с этим обоснованно отказали в удовлетворении исковых требований.

Несогласие заявителя жалобы с указанными выводами судов не свидетельствует о нарушении судами норм материального права и подлежат отклонению. Указанный довод фактически направлен на переоценку выводов судов первой и апелляционной инстанций.

Вопреки утверждению заявителя жалобы, выводы судов, сделанные в результате всестороннего и полного исследования всех обстоятельств дела, не противоречат законодательству, основаны на анализе всех имеющихся в деле доказательств с точки зрения их относимости, допустимости и достоверности каждого доказательства в отдельности, а также достаточности и взаимной связи доказательств в их совокупности.

Пределы рассмотрения дела в суде кассационной инстанции ограничены проверкой правильности применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствия выводов о применении нормы права установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам (части 1, 3 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Из полномочий суда кассационной инстанции исключены действия по установлению обстоятельств, которые не были установлены в решении или постановлении либо были отвергнуты судами, по предрешению вопросов достоверности или недостоверности доказательств, преимущества одних доказательств перед другими, а также по переоценке доказательств, которым уже была дана оценка судами первой и апелляционной инстанций (статьи 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, пункт 32 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30.06.2020 N 13 "О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде кассационной инстанции").

Обжалуемые судебные акты соответствуют нормам материального права, а содержащиеся в них выводы - установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в соответствии с частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловными основаниями для отмены судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

С учетом изложенного обжалуемые судебные акты подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба общества "Центр репродуктивного здоровья"- без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Удмуртской Республики от 24.05.2023 по делу N А71-8924/2022 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 22.08.2023 по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Центр репродуктивного здоровья" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

А.А. Гайдук

Судьи

И.В. Перемышлев Н.С. Васильченко