Постановление Арбитражного суда Уральского округа от 27 апреля 2024 г. N Ф09-580/24 по делу N А71-12906/2023

Екатеринбург

27 апреля 2024 г.

Дело N А71-12906/2023

Арбитражный суд Уральского округа в составе судьи Черемных Л.Н.

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики (ИНН: 1833002893, ОГРН: 1021801507518; далее - Территориальный фонд ОМС, Фонд ОМС) на постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 08.12.2023 по делу Арбитражного суда Удмуртской Республики N А71-12906/2023, рассмотренному в порядке упрощенного производства.

Жалоба рассматривается в порядке, предусмотренном статьей 288.2. Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, без извещения сторон.

Территориальный фонд ОМС обратился в Арбитражный суд Удмуртской Республики с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" в лице филиала в г. Ижевске (далее - общество "СК "Ингосстрах-М") о взыскании штрафа в сумме 174 906 руб. 83 коп.

Решением суда от 20.09.2023 (резолютивная часть вынесена 15.09.2023) по делу N А71-12906/2023, рассмотренному в порядке упрощенного производства, предусмотренного главой 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исковые требования удовлетворены.

Постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 08.12.2023 решение суда первой инстанции отменено, исковые требования удовлетворены частично: с ответчика в пользу истца взыскано 28 935 руб. 43 коп. штрафа; в удовлетворении остальной части исковых требований отказано.

В кассационной жалобе Территориальный фонд ОМС, ссылаясь на неправильное применение судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, несоответствие выводов фактическим обстоятельствам дела, просит указанное постановление отменить, оставив в силе решение суда первой инстанции.

В обоснование доводов кассационной жалобы податель жалобы, ссылаясь на условия заключенного между сторонами договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.07.2019 N 002-СМО (и приложения к нему), статьи 40, 41 Федерального закона от 29.11.2010 N326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ), пункт 158 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (ред. от 25.09.2020) "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 N 54643, Правила ОМС) и пункт 75 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н, указал, что, по его мнению, Территориальный фонд правомерно начислил штраф на сумму санкций (штрафных санкций) фактически примененных СМО к медицинской организации, а именно на сумму необоснованно снятых страховой медицинской организацией с медицинских организаций денежных средств.

Подробно доводы заявителя изложены в кассационной жалобе, при этом судебная коллегия полагает необходимым обратить внимание на то обстоятельство, что положения статьи 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не обязывают суд кассационной инстанции цитировать текст кассационной жалобы в своем судебном акте.

Общество "СК "Ингосстрах-М" представило письменный мотивированный отзыв на кассационную жалобу истца, в котором просит отказать в ее удовлетворении, ссылаясь на отсутствие оснований для отмены принятого по делу законного судебного акта.

Законность обжалуемого постановления проверена судом кассационной инстанции в порядке, установленном статьями 286 и 288.2. Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Согласно части 1 статьи 288.2. названного Кодекса вступившие в законную силу решения арбитражного суда первой инстанции и постановления арбитражного суда апелляционной инстанции, принятые по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства, могут быть обжалованы в порядке кассационного производства по правилам, предусмотренным главой 35, с учетом особенностей, установленных названной статьей.

В соответствии с частью 3 статьи 288.2. Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для пересмотра в порядке кассационного производства указанных в части 1 названной статьи решений и постановлений являются существенные нарушения норм материального права и (или) норм процессуального права, которые повлияли на исход дела и без устранения которых невозможны восстановление и защита нарушенных прав, свобод, законных интересов в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности, а также защита охраняемых законом публичных интересов.

Как следует из материалов дела и установлено судами при рассмотрении спора, 01.07.2019 между Фондом ОМС (территориальный фонд) и обществом "СК "Ингосстрах-М" (страховая медицинская организация) в соответствии со статьей 38 Федерального закона N 326-ФЗ был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования N 002-СМО, по условиям которого территориальный фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 2.23 договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18.06.2019 N 54950) (далее - порядок организации контроля), и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

В соответствии с пунктом 4.11 договора территориальный фонд обязуется осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения проводится в соответствии с Порядком, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения".

Как указал истец в обоснование заявленного им иска, в результате проведенных обществом "СК "Ингосстрах-М" первичных экспертиз качества медицинской помощи в бюджетных учреждениях здравоохранения Удмуртской Республики были выявлены нарушения, ответчиком составлены соответствующие акты и с медицинских организаций удержаны денежные средства, в связи с чем, в рамках контроля за качеством проведения страховыми медицинскими организациями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи территориальным фондом были проведены повторные экспертизы качества медицинской помощи (далее - повторная ЭКМП).

По результатам проведенных повторных ЭКМП выявлены нарушения, допущенные страховой медицинской организацией при организации и проведении первичных ЭКМП, а именно: необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования.

При этом, пунктом 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (Приложение N 3 к договору) предусмотрена финансовая санкция в виде штрафа в размере 100 % от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования.

Таким образом, ссылаясь на то, что обществом "СК "Ингосстрах-М" были необоснованно начислены медицинской организации финансовые санкции (необоснованное удержание денежных средств и штрафные санкции) по случаям оказания медицинской помощи (по пунктам 3.2.4, 3.8, 3.13, 3.22 Перечня), истец, начислив по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ответчику финансовую санкцию в виде штрафа по пункту 11.5 Перечня в сумме 174 906 руб. 83 коп., с соблюдением претензионного порядка (от 28.12.2022 N 8349/02-12, от 30.12.2022 N 8458/02-12, от 30.12.2022 N 8457/02-12, от 28.12.2022 N 8345/02-12) обратился с рассматриваемым иском в арбитражный суд.

Разрешая спор и удовлетворяя исковые требования в полном объеме, суд первой инстанции, руководствуясь статьями 14, 19, 34, 38, 40 Закона N 326-ФЗ, признал иск обоснованным по праву и по размеру, не усмотрев оснований для снижения штрафа в порядке статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Суд апелляционной инстанции, отменяя решение суда на основании части 2 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и удовлетворяя исковые требования частично, указал, что неоплата и неполная оплата затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи не тождественна штрафу за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, является самостоятельной санкцией, взыскав сумму штрафов в размере 28 935 руб. 43 коп., необоснованно примененных к медицинским организациям.

Изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, проверив в порядке статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в обжалуемом постановлении, установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, суд кассационной инстанции оснований для отмены постановления Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 08.12.2023 не нашел исходя из следующего.

В силу части 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций.

На основании части 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В части 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ установлено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

При этом порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н, согласно пункту 7 Порядка N 231н контроль осуществляется в том числе путем проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Пункт 28 Порядка N 231н предусматривает, что экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Пункт 45 Порядка N 231н предусматривает, что территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Таким образом, страховая медицинская организация проводит ЭКМП, а территориальный фонд при наступлении ряда условий проводит повторную ЭКМП (реэкспертизу) и в случае если территориальный фонд приходит к выводу, что СМО неправомерно применила к медицинской организации штраф, территориальный фонд может применить штрафные санкции страховой организации на основании пункта 11.5 Перечня санкций.

Суды верно установили, что согласно пункту 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, указанных в приложении N 3 к договору, в случае необоснованного снятия с медицинской организации денежных средств по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования к страховой медицинской организации применяется штраф в размере 100 процентов от средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля.

При этом исковые требования Территориального фонда ОМС основаны на том, что первоначально страховая медицинская организация провела экспертизы качества медицинской помощи по 4 медицинским организациям, выявила нарушения, применила меры ответственности: удержала денежные средства и применила штрафные санкции, однако, по результатам проведения повторной ЭКМП, Фонд пришел к выводу, что по части случаев ответчик необоснованно удержал спорные денежные средства.

Арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, на основании оценки представленных доказательств (часть 1 статьи 64, статьи 67, 68, 71 и 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

В соответствии с частью 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Истолковав вышеуказанные нормы применительно к условиям договора от 01.07.2019 и рассматриваемому спору, исследовав и оценив относимость, допустимость, достоверность в отдельности, а также достаточность и взаимную связь в их совокупности в соответствии с требованиями норм статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалы дела доказательства, в частности заключения о результатах повторных ЭКМП от 08.09.2022 N 0482/21-11, от 24.10.2022 N 0559/02-11, от 26.10.2022 N 0577/21-11, от 27.09.2022 N 0516/21-11, решения от 31.10.2022, от 13.12.2022, от 28.12.2022, от 11.11.2022, и установив, что истец начислил ответчику финансовую санкцию в виде штрафа в размере 143 670 руб. 05 коп. по заключению от 08.09.2022 N 0482/21-11, 14 602 руб. 81 коп. по заключению от 24.10.2022 N 0559/02-11, 6 784 руб. 36 коп. по заключению от 26.10.2022 N 0577/21-11 и 9 849 руб. 61 коп. по заключению от 27.09.2022 N 0516/21-11, и общая сумма необоснованного применения страховой организацией санкций к медицинским организациями по 4 перечисленным заключениям составила 203 811 руб. 98 коп., из них: 174 906 руб. 83 коп. - сумма необоснованного уменьшения финансирования и 28 935 руб. 43 коп. - сумма штрафов, необоснованно примененных к медицинским организациям, суд апелляционной инстанции, принимая во внимание, что сумма заявленных исковых требований территориального фонда складывается из сумм, на которые ранее СМО уменьшила финансирование медицинских организаций по итогам проведенных экспертиз качества медицинской помощи, а не исходя из сумм штрафа, которые СМО применила к медицинским организациям, как того требует пункт 11.5 Перечня санкций, пришел к выводу, что поскольку взыскание штрафа на основании пункта 11.5 Перечня санкций в размере необоснованно уменьшенного финансирования СМО медицинской организации противоречит действующему законодательству, пришел к выводу о правомерности заявленных истцом требований в размере 28 935 руб. 43 коп. (18 601,36 руб.+2 066,81 руб.+4 133,63 руб.+4 133,63 руб.) - сумма штрафов, необоснованно примененных к медицинским организациям.

При этом судом апелляционной инстанции учтено, что действующим законодательством в сфере ОМС четко определено понятие финансовых санкций, которое включает в себя размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, а также понятие и размер штрафных санкций (штрафов), применяемых к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Указанное соответствует позиции судов высшей инстанции, изложенных, в том числе, в определением Верховного Суда Российской Федерации от 28.09.2022 N 301-ЭС22-12748, от 28.08.2023, вынесенного по делу N А54-9386/2021.

Таким образом, вопреки доводам кассатора, суд апелляционной инстанции верно исходил из того, что сумма штрафных санкций по пункту 11.5 Перечня санкций может быть рассчитана только исходя из суммы штрафных санкций, примененных страховой организацией к медицинской организации по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Судом апелляционной инстанций полно и всесторонне исследованы обстоятельства дела, оценены доводы и возражения сторон и имеющиеся в деле доказательства, выводы суда, содержащиеся в обжалуемом постановлении, соответствуют установленным судами фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам, нормы материального и процессуального права апелляционным судом применены правильно.

Представленные в материалы дела доказательства исследованы судом апелляционной инстанции в совокупности с учетом положений статей 67, 68, 71, 75 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Основания для переоценки доказательств и сделанных на их основании выводов у суда кассационной инстанции отсутствуют в соответствии с положениями статьи 286, части 2 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Нарушений норм материального или процессуального права, являющихся основанием для отмены обжалуемого судебного акта (статья 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), судом кассационной инстанции не установлено.

С учетом изложенного обжалуемый судебный акт подлежит оставлению без изменения, кассационная жалоба заявителя - без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 286, 288, 288.2. Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 08.12.2023 по делу Арбитражного суда Удмуртской Республики N А71-12906/2023, рассмотренному в порядке упрощенного производства, оставить без изменения, кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики - без удовлетворения.

Настоящее постановление вступает в законную силу со дня его принятия, обжалованию в соответствии с частью 3 статьи 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не подлежит.

Судья

Л.Н. Черемных