Приложение 1. Образец заявления для получения Разрешения на размещение нестационарного объекта мелкорозничной сети

Приложение 1
к Регламенту

                                 Образец

             заявления для получения Разрешения на размещение

               нестационарного объекта мелкорозничной сети

/----------------------------\  В префектуру ____________________________

|       Место штампа         |  административного  округа  города  Москвы

|     Службы одного окна     |  от ______________________________________

|префектуры административного|  (наименование  юридического   лица,   для

|           округа           |  физического     лица,     индивидуального

\----------------------------/  предпринимателя - фамилия, имя, отчество)

                                _________________________________________

                                Документ,  удостоверяющий  личность  (для

                                физического лица) _______________________

                                _________________________________________

                                (вид документа, номер, кем и когда выдан)

                                _________________________________________

                                Документ,     удостоверяющий     создание

                                юридического     лица,    индивидуального

                                предпринимателя _________________________

                                _________________________________________

                                (вид документа, номер, кем и когда выдан)

                                _________________________________________

                                (свидетельство  о  регистрации,  N,  дата

                                выдачи, кем выдано)

                                Юридический адрес: ______________________

                                Контактный телефон/факс: ________________

                                E-mail: _________________________________

                                Заявление

     Прошу  выдать  Разрешение  на  размещение  нестационарного   объекта

мелкорозничной сети _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование и организационно-правовая форма

                 местонахождение организации, заявителя)

Тип и специализация объекта _____________________________________________

Площадь объекта, количество рабочих мест, посадочных мест _______________

Режим работы ____________________________________________________________

Адрес размещения объекта ________________________________________________

Прошу выдать Разрешение сроком на _______________________________________

Разрешение прошу выдать на руки _________________________________________

Доверенность ____________________________________________________________

                           (кем и когда выдана)

_________________________________________________________________________

Сведения о представителе заявителя (заполняется в случае,  если  документ

сдает представитель заявителя по доверенности) __________________________

_________________________________________________________________________

   (вид документа, удостоверяющего личность, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

                       (адрес, контактный телефон)

"__" ________________________               _____________________________

                                                   (дата, подпись)