Приложение 2. Форма заявления о регистрации специалистов

Приложение 2
к приказу Комитета
ветеринарии г Москвы
от 12 декабря 2006 г. N 69

              (Форма заявления о регистрации специалистов)

                                        Председателю Комитета ветеринарии

                                                города Москвы А.Н. Тунику

                                 ул. Донская, 37, корп. 3, Москва, 115419

                                 от ____________________________________,

                                 проживающего(ей) по адресу: ____________

                                 ________________________________________

                                 Тел./факс ______________________________

                                 E-mail _________________________________

                                 Паспорт серия ___________ N ____________

                                 Кем выдан ______________________________

                                 ________________________________________

                                 Дата выдачи __ _________________ ____ г.

                                 Адрес постоянной регистрации ___________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                Заявление

     В соответствии с Законом Российской  Федерации  от  14  мая  1993 г.

N 4979-1 "О  ветеринарии",  постановлением  Правительства  Москвы  от  17

октября 2006 г. N 807-ПП "О Порядке регистрации  специалистов  в  области

ветеринарии, занимающихся предпринимательской деятельностью на территории

города Москвы, и осуществлении контроля за их  деятельностью"  прошу  Вас

зарегистрировать меня ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

в   качестве   специалиста   в   области    ветеринарии,    занимающегося

предпринимательской деятельностью на территории города Москвы по оказанию

следующих видов ветеринарных услуг ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указываются виды ветеринарных услуг согласно приложению 1)

Стаж работы по специальности ____________________________________________

                                           (лет, месяцев)

Для оказания ветеринарных услуг населению имею объекты __________________

                                                           (название

_________________________________________________________________________

  объекта (ветклиника, диспетчерский пункт и т.д.), наименование, адрес)

     Достоверность представленных для регистрации документов подтверждаю.

     К заявлению прилагаются:

     1. Копия  диплома  о  высшем  (среднем)   специальном   образовании,

серия ________ N _________, выдан _______________________________________

дата выдачи ______________________

     2. Копия свидетельства  о  государственной  регистрации  физического

лица в качестве индивидуального предпринимателя N _______________, выдано

_____________________________________, дата выдачи ______________________

     3. Фотография на бланк свидетельства (3 x 4) - 1 шт.

                                                _________________________

                                                     (дата, подпись)