Постановление Федерального арбитражного суда Поволжского округа от 19 декабря 2013 г. N Ф06-1071/13 по делу N А55-35645/2012

г. Казань

19 декабря 2013 г.

Дело N А55-35645/2012

Резолютивная часть постановления объявлена 12 декабря 2012 года.

Полный текст постановления изготовлен 19 декабря 2013 года.

Федеральный арбитражный суд Поволжского округа в составе:

председательствующего судьи Баширова Э.Г.,

судей Мосунова С.В., Петрова А.Л.,

при участии:

заявителя - Ермилина М.В., доверенность от 04.10.2013 N 1, директора Абашкина Н.П., директора, решение учредителя от 04.02.2011 N 02,

ответчика - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области - Сомова А.Б., доверенность от 09.01.2013, Юхмановой О.К., доверенность от 11.12.2013 N 11/12,

в отсутствие:

иных лиц, участвующих в деле - извещены надлежащим образом,

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "ВАН"

на решение Арбитражного суда Самарской области от 29.04.2013 (судья Холодкова Ю.Е.) и постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 05.09.2013 (председательствующий судья Юдкин А.А., судьи Драгоценнова И.С., Филиппова Е.Г.)

по делу N А55-35645/2012

по заявлению общества с ограниченной ответственностью "ВАН" (ОГРН 1086320004044, ИНН 6321206212), г. Тольятти к филиалу закрытого акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" в г. Самара (ОГРН 1027739099772, ИНН 7702030351), г. Самара, Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области, г. Самара, закрытому акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (ОГРН 1027739099772, ИНН 7702030351), г. Москва, третье лицо: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области "Тольяттинская городская клиническая поликлиника N 3", г. Тольятти, о признании незаконным предписания от 01.11.2012 N 3, акты экспертиз,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "ВАН" (далее - ООО "ВАН", общество, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Самарской области с заявлением, с учетом уточнения требований в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), о признании незаконными предписания филиала закрытого акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" в г. Самара (далее - Самарский филиал ЗАО "Макс-М") от 01.11.2012 N 3, акта медико-экономической экспертизы ЗАО "Макс-М" от 22.08.2012 N 57, акта реэкспертизы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области (далее - ТФОМС Самарской области) от 12.10.2012.

Определением суда первой инстанции от 10.04.2013 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено муниципальное бюджетное учреждение городского округа Тольятти "Городская клиническая поликлиника N 3" (далее - ГБУЗ СО "ТГКП N 3).

Решением Арбитражного суда Самарской области от 29.04.2013 в удовлетворении требований о признании незаконным предписания Самарского филиала ЗАО "Макс-М" от 01.11.2012 N 3 отказано. В остальной части производство по делу на основании подпункта 1 пункта 1 статьи 150 АПК РФ прекращено.

Постановлением Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 05.09.2013 решение Арбитражного суда Самарской области от 29.04.2013 изменено; в части прекращения производства по делу по требованию о признании незаконным акта реэкспертизы ТФОМС Самарской области от 12.10.2012, а также в части отказа в удовлетворении требования о признании незаконным предписания закрытого акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" N 3 от 01.11.2012 отменено, в удовлетворении требований общества о признании незаконным акта реэкспертизы ТФОМС Самарской области от 12.10.2012 отказано, производство по делу в части требования общества о признании незаконным предписания Самарского филиала ЗАО "Макс-М" от 01.11.2012 N 3 прекращено на основании пункта 1 пункта 1 статьи 150 АПК РФ.

В остальной части решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

Не согласившись с принятым судебным актом, ООО "ВАН" обратилось с кассационной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции и постановление суда апелляционной инстанции отменить или изменить, признать незаконным акт реэкспертизы ТФОМС Самарской области от 12.10.2012.

В отзывах ТФОМС Самарской области и ГБУЗ СО "ТГКП N 3", полагая обжалуемые судебные акты обоснованными и законными. Просят в удовлетворении кассационной жалобы ООО "ВАН" отказать. Одновременно ГБУЗ СО "ТГКП N 3" просит рассмотреть кассационную жалобу без участия своего представителя.

Стороны о дате, времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на официальном сайте Федерального арбитражного суда Поволжского округа в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", однако явку своих представителей (кроме заявителя и ответчика) в суд не обеспечили.

Принимая во внимание наличие надлежащего уведомления лиц, участвующих в деле, основываясь на положениях части 3 статьи 284 АПК РФ, суд счел возможным рассмотреть жалобу в отсутствие не явившихся сторон.

Арбитражный суд кассационной инстанции, изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы, заслушав представителей заявителя и ответчика, проверив законность обжалуемого судебного акта в порядке статьи 286 АПК РФ, не находит оснований для его отмены.

Как следует материалов дела, ООО "ВАН" является медицинским учреждением, имеющим лицензию от 24.03.2009 N ЛО-63-01-000362 на осуществление медицинской деятельности.

Между ЗАО "МАКС-М" и ООО "ВАН" 01.01.2012 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 23/630138, согласно которому ООО "ВАН" обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1.1 договора).

Пунктами 3.2, 3.3 договора предусмотрено право страховой компании не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую организацию при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; применять санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N326-ФЗ).

Самарским филиалом ЗАО "МАКС-М" в рамках осуществления контроля за оказанием услуг в указанной сфере была проведена плановая экспертиза за период январь-июнь 2012 года, по результатам которой был составлен акт медико-экономической экспертизы от 22.08.2012 N 57, из которого следует, что в ходе экспертизы установлены следующие нарушения: в предоставленной первичной медицинской документации отсутствуют направления на оказание медицинских услуг от ЛПУ, то есть услуги не являются заказанными, также было указано, что ООО "ВАН" не представлены документы, подтверждающие назначение физиотерапевтических процедур - лазеротерапии врачом-физиотерапевтом, прошедшим соответствующую специализацию по лазерной медицине.

ООО" ВАН" 04.09.2012 были представлены возражения на данный акт экспертизы.

В связи с возражениями на акт, ТФОМС Самарской области организована повторная экспертиза по результатам плановой медико-экономической экспертизы, по результатам которой составлен акт реэкспертизы от 12.10.2012, согласно которому экспертное заключение специалиста ТФОМС в 100% совпало с выводами, изложенным в акте от 22.08.2012 Самарского филиала ЗАО "МАКС-М".

По результатам экспертизы установлено, что в отчетный период в штате ООО "ВАН" отсутствовал врач физиотерапевт. Данное обстоятельство не опровергнуто ООО "ВАН".

Материалами дела подтверждается, что при проверке ООО "ВАН" экспертами ЗАО "МАКС-М" и ТФОМС были выявлены 3273 случая нарушений на общую сумму 1 154 235,85 рублей, допущенных при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи, а именно при предоставлении физиотерапевтической услуги - лазеротерапия в первичной документации отсутствует назначение врача физиотерапевта.

В судебном заседании стороны пояснили, что разногласий по расчетам и количеству выявленных дефектных случаев не имеется.

По результатам проведенной экспертизы и реэкспертизы, 01.11.2012 в адрес ООО "ВАН" страховой организацией было выдано предписание N 3, согласно которому было установлено неправомерное оказание физиотерапевтических услуг (без соответствующего сертификата) на сумму 1 154 235,85 рублей.

Не согласившись с предписанием Самарского филиала ЗАО "МАКС-М" от 01.11.2012 N 3, актом медико-экономической экспертизы Самарского филиала ЗАО "МАКС-М" N 57 от 22.08.2012, актом реэкспертизы ТФОМС Самарской области от 12.10.2012, ООО "ВАН" обратилось в суд с настоящими требованиями.

Судом первой инстанции установлено, что в соответствии с пунктом 1 главы 7 "Условия и порядок оказания медицинской помощи, предусмотренной Программой, в том числе в медицинских организациях, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС" Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Самарской области бесплатной медицинской помощи, утвержденной постановлением Правительства Самарской области от 19.12.2011 N 819, для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

Если гражданином не было подано заявление о выборе медицинской организации, то он считается прикрепленным к той медицинской организации, к которой он был прикреплен ранее.

Для получения специализированной медицинской помощи в плановом порядке выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. Без соответствующего направления возможно оказание медицинской помощи в неотложной или экстренной форме.

Суд первой инстанции пришел к выводу, что материалами дела и характером оказанных услуг подтверждается, что проверенные случаи нельзя отнести к экстренным формам оказания помощи, при этом направления из других медучреждений для осуществления физиопроцедур именно ООО "ВАН" в порядке, установленном Постановлением Правительства Самарской области от 19.12.2011 N 819, на спорную сумму в материалах дела отсутствуют.

Отказывая в удовлетворении требования о признании незаконным предписания Самарского филиала ЗАО "Макс-М" от 01.11.2012 N 3, суд первой инстанции, проанализировав положения статей 2, 39, 40, 42 Закона N 326-ФЗ, статей 10, 32, 37, 100 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N230 (далее - Порядок проведения контроля), проанализировав материалы дела, пришел к выводу, что Акт экспертизы от 22.08.2012 и Акт рээкспертизы от 12.10.2012 сами по себе не возлагают на Общество каких-либо властно-распорядительных предписаний, не являются ненормативными правовыми актами, носят рекомендательный характер и являются лишь основанием для выдачи предписания от 01.11.2012 N 3, в связи с чем прекратил производство в указанной части применительно к подпункту 1 пункта 1 статьи 150 АПК РФ.

Кроме того, суд первой инстанции пришел к выводу, что оспариваемое предписание от 01.11.2012 N 3 не противоречит закону и не нарушает прав ООО "ВАН".

Суд апелляционной инстанции, изменяя в части решение суда первой инстанции, указал, что в настоящем случае оспариваемое предписание ЗАО "Макс-М" не обладает признаками ненормативного правового акта по смыслу главы 24 АПК РФ, поскольку не исходит от государственного органа или иного органа публичной власти и является требованием об уплате штрафа, вытекающим из договорных обязательств (договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2012 N 23/630138).

С учетом изложенного суд апелляционной инстанции прекратил производство в указанной части.

Отменяя решение суда первой инстанции в части прекращения производства по делу о признании незаконным акта реэкспертизы ТФОМС Самарской области от 12.10.2012, суд апелляционной инстанции обоснованно указал, что повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ). Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ). При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

Таким образом, как правомерно указал суд апелляционной инстанции, ТФОМС Самарской области является контролирующим органом, наделенным полномочиями на проведение проверок использования средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель ТФОМС Самарской области пояснил, что реэкспериза проводится по претензиям медицинских организаций, и акт реэкспетизы от 12.10.2012 на претензию ООО "ВАН" является окончательным решением территориального фонда.

С учетом изложенного суд апелляционной инстанции пришел к выводу, что судом первой инстанции неправомерно прекращено производство по требованию ООО "ВАН" в части признания незаконным акта реэкспертизы ТФОМС Самарской области от 12.10.2012 на основании подпункта 1 пункта 1 статьи 150 АПК РФ.

Рассмотрев дело в указанной части по правилам суда первой инстанции, суд апелляционной инстанции установил, проверенные 3273 случая нельзя отнести к экстренным формам оказания помощи, а направления медучреждений для осуществления физиопроцедур именно ООО "ВАН" в порядке, установленном постановлением Правительства Самарской области N 819 и Регламентом взаимодействия, на спорную сумму в материалах дела отсутствует.

Отказывая обществу в удовлетворении заявленных требований в данной части, суд апелляционной инстанции правомерно указал, что данные услуги не являются заказанными, и не подлежат оплате страховой медицинской организацией, так как страховой медицинской организацией оплачиваются заказанные отдельные медицинские услуги.

В кассационной жалобе общество оспаривает выводы судов первой и апелляционной инстанций, давая свою оценку установленным по делу обстоятельствам, полагая, что проверенные 3273 случая относятся к экстренной и неотложной медицинской помощи.

Кроме этого, заявитель указывает, что направления на физиопроцедуры были от врачей других специальностей (педиаторов, гинекологов, неврологов, терапевтов), а в отсутствие в штате ООО "Ван" в период январь-июнь 2012 года врача-физиотерапевта соответствующие услуги оказывали две медсестры, имеющие среднемедицинское образование по специальности "физиотерапия", и главный врач Спиранский П.А., имеющий квалификацию врача по специальностям "лечебное дело", "терапия", "общая врачебная практика", что, по мнению общества, разрешено приказом Минздрава СССР от 21.12.1984 N 1440 "Об утверждении условий единиц на выполнение физиотерапевтических процедур, норм времени по массажу, положений о физиотерапевтических подразделений и их персонале".

Суд кассационной инстанции отклоняет доводы кассационной жалобы по следующим основаниям.

Согласно части 4 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формами оказания медицинской помощи являются:

1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Судами первой и апелляционной инстанций установлено, что ООО "ВАН" оказывал плановую медицинскую помощь, т.е. медицинскую помощь при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

В соответствии с разделом 2 Регламента взаимодействия между участниками системы обязательного медицинского страхования Самарской области при оказании и оплате медицинской помощи, утверждённого Министерством здравоохранения Самарской области и ТФОМС Самарской области, и согласованного Ассоциацией страховых медицинских компаний. Самарской областной ассоциацией врачей и Самарской областной организацией профсоюзов работников здравоохранения РФ на 2012 год плановая медицинская помощь оказывается (кроме прочего):

а) своим прикреплённым застрахованным (прикрепленный застрахованный - это застрахованный, прикреплённый к субъекту первичной медико-санитарной помощи по территориальному принципу или реализовавший своё право на выбор медицинской организации в установленном порядке);

б) при направлении застрахованного из другой медицинской организации.

В обоих этих случаях плановая медицинская помощь считается заказанной той страховой медицинской организацией, которая застраховала лицо и которая будет оплачивать эту помощь.

Граждане, которым была оказана плановая медицинская помощь в ООО "ВАН", не являются прикреплёнными к медицинской организации ООО "ВАН", у них также не было направления из другой медицинской организации. Поэтому, "МАКС-М" эти услуги не были заказаны, а страховая медицинская организация оплачивает только заказанные медицинские услуги (пункт 3.5.2 Регламента).

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

Кроме того, Приложением N 4 к Приказу Министерства здравоохранения СССР от 21.12.1984 N 1440 "Об утверждении условных единиц на выполнение физиотерапевтических процедур, норм времени по массажу, положений о физиотерапевтических подразделениях и их персонале" определено, что руководство работой отделения (кабинета) физиотерапии осуществляется врачом - физиотерапевтом, а при его отсутствии - руководителем учреждения или врачом, имеющим подготовку по физиотерапии.

По результатам экспертизы, проведённой "МАКС-М" и реэкспертизы ТФОМС Самарской области установлено, что не смотря на наличие лицензии, в ООО "ВАН" не имелось физиотерапевта. Документов, подтверждающих право на оказание физиотерапии другими врачами не представлено. Схема лечения определяется медицинской сестрой. Следовательно, ООО "ВАН" не может осуществлять специализированную амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь по физиотерапии по причине отсутствия соответствующего врача-специалиста.

Суд кассационной инстанции приходит к выводу, что дело рассмотрено судом апелляционной инстанции полно и всесторонне, нормы материального и процессуального права не нарушены, выводы суда соответствуют имеющимся в деле доказательствам, и у суда кассационной инстанции отсутствуют предусмотренные статьей 288 АПК РФ основания для отмены обжалуемого судебного акта по делу.

Доводы, указанные в кассационной жалобе, не подтверждают неправильного применения судом апелляционной инстанции норм права, а направлены на переоценку фактических обстоятельств, установленных судом при рассмотрении данного дела, и сделанных на их основе выводов, что в силу статьи 286 АПК РФ не входит в компетенцию суда кассационной инстанции.

На основании изложенного и руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьями 286, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Федеральный арбитражный суд Поволжского округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 05.09.2013 по делу N А55-35645/2012 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий судья

Э.Г. Баширов

Судьи

С.В. Мосунов А.Л. Петров