Приложение 1 (обязательное). Наряд-допуск на производство работ

Приложение 1

Обязательное

Наряд-допуск на производство работ

     Организация _____________________________ наряд-допуск N ___________

                        (Наименование)

выдан "_____" ________________19     г.

Руководителю работ ______________________________________________________

                                    (Фамилия, инициалы, должность)

Бригадой в составе _________ человек поручается _________________________

                                                         (Дата)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (Место работы и содержание здания)

     Условия производства работ и  мероприятия  по  технике  безопасности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              Состав бригады

N п. п.	Фамилия, инициалы	Должность	Инструктаж на рабочем месте по технике безопасности получил (подпись)

     Ответственный  за  подготовку  рабочего  места,   оснащения  бригады

защитными средствами и допуск к производству работ ______________________

_________________________________________________________________________

                  (Фамилия, инициалы, должность, подпись)

     Инструктаж по технике безопасности на рабочем месте провел _________

_________________________________________________________________________

              (Фамилия, инициалы, должность, дата, подпись)

     Защитные и ограждающие средства ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (Перечислить по наименованию и количеству)

     Получил руководитель работ _________________________________________

                                                (Подпись)

     Ответственный за производство работ и технику безопасности _________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, инициалы, должность, подпись)

Особые условия __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наряд-допуск выдал ______________________________________________________

                           (Фамилия, инициалы, должность, подпись)

Дата и время окончания работ

"____" ______________ 19    г.           "_____"