Приложение 10 (обязательное). Акт расследования несчастного случая, происшедшего в быту, по пути на работу или с работы

Приложение 10

Обязательное

Акт
расследования несчастного случая, происшедшего в быту, по пути на работу или с работы

1. Фамилия, имя, отчество пострадавшего _________________________________

2. Место работы (цех) ___________________________________________________

3. Должность (профессия) ________________________________________________

4. Несчастный случай произошел в ___ час ___ числа ____ месяца ____ года.

5. Описание причин  и  обстоятельств  несчастного  случая  (указать также

источники  полученных  данных:   справка  лечебного  учреждения,  органов

милиции и  других;  опрос  свидетелей  и  т.д.,  указать,  где  произошел

несчастный  случай,  был  ли  пострадавший  в  момент  получения травмы в

состоянии алкогольного опьянения) _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. В каком лечебном  учреждении  (адрес)  и  когда  была  оказана  первая

медицинская помощь (дата, время суток) __________________________________

_________________________________________________________________________

7. Характер повреждения _________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Кем и когда было проведено расследование несчастного случая __________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших расследование.

"____" _____________ 19   г.