Приложение 11. Форма Э-10 "Ведомость наличия и технического состояния автобусных остановок на автомобильной дороге"

Приложение 11

Форма Э-10

        Министерство

_______________________________     _____________________________________

                                     (наименование дорожного управления

_______________________________     _____________________________________

 (наименование министерства)               или дорожной организации)

Ведомость
наличия и технического состояния автобусных остановок на автомобильной дороге

_________________________________________________________________________

                          (наименование дороги)

значения по состоянию на " ___ " ________________ 19 __ г.

/---------------------------------------------------------------------------------------\

|Местоположе-  |Названия |         Наличие элементов          |      Год      |Техничес-|

|ние, км +     |         |                                    |               |кое      |

|--------------|         |------------------------------------+---------------|состояние|

|справа| слева |         |Останово-|Переход- |Посадоч-|Павиль-|пост- |послед- |(хорошее,|

|      |       |         |чная     |но-скоро-|ная     |он     |ройки |него    |удовлет- |

|      |       |         |площадка |стные    |площадка|(есть, |      |капита- |воритель-|

|      |       |         |с твердым|полосы   |(есть,  |нет)   |      |льного  |ное,     |

|      |       |         |покрытием|(есть,   |нет)    |       |      |ремонта |неудовле-|

|      |       |         |(есть,   |нет)     |        |       |      |        |творите- |

|      |       |         |нет)     |         |        |       |      |        |льное)   |

|------+-------+---------+---------+---------+--------+-------+------+--------+---------|

|  1   |   2   |    3    |    4    |    5    |   6    |   7   |  8   |   9    |   10    |

|------+-------+---------+---------+---------+--------+-------+------+--------+---------|

|      |       |         |         |         |        |       |      |        |         |

|      |       |         |         |         |        |       |      |        |         |

Составил ___________________    Начальник _______________________________

____________________________    _________________________________________

(должность, фамилия, подпись)             (организация, фамилия, подпись)

" ___ "___________ 19 ___ г.    " ___ " _______________________ 19 ___ г.