Приложение 13. Форма Э-12 "Ведомость наличия и технического состояния зданий дорожных знаков на автомобильной дороге"

Приложение 13

Форма Э-12

       Министерство

_______________________________     _____________________________________

                                     (наименование дорожного управления

_______________________________     _____________________________________

 (наименование министерства)               или дорожной организации)

Ведомость
наличия и технического состояния зданий дорожных знаков на автомобильной дороге

_________________________________________________________________________

                          (наименование дороги)

значения по состоянию на " ___ " ________________ 19 __ г.

/-----------------------------------------------------------------------\

|Наиме-|   Прямое направление   |  Обратное направление   |Техническое  |

|нова- |         дороги         |         дороги          |состояние    |

|ние   |------------------------+-------------------------|(хорошее,    |

|дорож-| Номер |Справа, |Слева, | Номер  |Справа, |Слева, |удовлетвори- |

|ного  | знака |  км +  | км +  |знака по|  км +  | км +  |тельное,     |

|знака |  по   |        |       | ГОСТу  |        |       |неудовлетво- |

|      | ГОСТу |        |       |        |        |       |рительное)   |

|------+-------+--------+-------+--------+--------+-------+-------------|

|  1   |   2   |   3    |   4   |   5    |   6    |   7   |      8      |

|------+-------+--------+-------+--------+--------+-------+-------------|

|      |       |        |       |        |        |       |             |

|      |       |        |       |        |        |       |             |

Составил ___________________    Начальник _______________________________

____________________________    _________________________________________

(должность, фамилия, подпись)             (организация, фамилия, подпись)

" ___ "___________ 19 ___ г.    " ___ " _______________________ 19 ___ г.