Постановление Арбитражного суда Поволжского округа от 26 ноября 2016 г. N Ф06-14228/16 по делу N А49-13410/2015

г. Казань

26 ноября 2016 г.

Дело N А49-13410/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 22 ноября 2016 года.

Полный текст постановления изготовлен 26 ноября 2016 года.

Арбитражный суд Поволжского округа в составе:

председательствующего судьи Тюриной Н.А.,

судей Арукаевой И.В., Сибгатуллина Э.Т.,

при участии до и после перерыва представителя истца - Михайлова А.В., доверенность от 10.06.2015 б/н,

в отсутствие иных лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом,

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Медцентр-УЗИ"

на решение Арбитражного суда Пензенской области от 10.03.2016 (судья Кудинов Р.И.) и постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 19.07.2016 (председательствующий судья Демина Е.Г., судьи Морозов В.А., Шадрина О.Е.) по делу N А49-13410/2015

по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью "Медцентр-УЗИ", г. Пенза (ОГРН 1105836004361, ИНН 5836643042) к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина", г. Москва (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100) о взыскании денежных средств, с участием третьих лиц - Министерства здравоохранения Пензенской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Медцентр-УЗИ" (далее - ООО "Медцентр-УЗИ", истец) обратилось в Арбитражный суд Пензенской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (далее - ООО "Росгосстрах-Медицина", ответчик) о взыскании 229 339,80 руб. в счет оплаты двух страховых случаев оказания медицинской помощи по акушерству-гинекологии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий по договору от 03.09.2014 N 113/01 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

К участию в деле в качестве третьих лиц привлечены Министерство здравоохранения Пензенской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области.

Решением Арбитражного суда Пензенской области от 10.03.2016, оставленным без изменения постановлением Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 19.07.2016, в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с указанными судебными актами, ООО "Медцентр-УЗИ" обратилось в Арбитражный суд Поволжского округа с кассационной жалобой и дополнением к ней, в которых просит решение суда первой инстанции и постановление апелляционной инстанции отменить, направить дело на новое рассмотрение.

Заявитель жалобы оспаривает выводы судов об отсутствии оснований для оплаты случаев проведения процедуры ЭКО без направления, выданного Комиссией по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС в соответствии с требованиями информационно-методического письма Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.02.2015 N 15-4/340-08.

Отмечает, что указанное письмо не прошло в установленном порядке государственную регистрацию, а Комиссия в период проведения спорных процедур ЭКО не была создана и не существовала.

В отзывах ООО "Росгосстрах-Медицина", Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области с доводами кассационной жалобы не согласились, просили оставить обжалуемые судебные акты без изменения.

В судебном заседании 15.11.2016 в порядке, предусмотренном статьей 163 АПК РФ, объявлялся перерыв до 13 часов 50 минут 22.11.2016, после окончания которого судебное заседание было продолжено в том же составе суда.

В судебном заседании представитель истца поддержал доводы кассационной жалобы в полном объеме.

Ответчик и третьи лица, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Поволжского округа, представителей в суд не направили, отзыв на кассационную жалобу суду не представили.

Согласно части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) неявка извещенных надлежащим образом лиц, участвующих в деле, не может служить препятствием для рассмотрения дела в их отсутствие.

Проверив в соответствии со статьей 286 АПК РФ законность обжалуемых судебных актов, изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы и отзывах на нее, выслушав представителя истца, суд кассационной инстанции приходит к следующим выводам.

Как установлено судами и следует из материалов дела, ООО "Медцентр-УЗИ" включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

03.09.2014 между ООО "Медцентр-УЗИ" и ООО "Росгосстрах-Медицина" заключен договор N 113/01 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого (пункт 1 договора) ООО "Медцентр-УЗИ" обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного страхования, а ООО "Росгосстрах-Медицина" -оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В пункте 3.1. договора установлено, что организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

Пунктом 4.1 договора определено, что ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно.

Истцом в сентябре 2015 года трем лицам, застрахованным ООО "Росгосстрах-Медицина", была оказана медицинская помощь по акушерству-гинекологии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. Все три случая являются законченными.

Исходя из установленного тарифа на оплату по каждому из вышеназванных законченных случаев оказания медицинской помощи в размере 114 669,90 руб., 07.10.2015 истец в порядке, установленном договором, выставил ответчику счет N 1509-01/113 для оплаты оказанных медицинских услуг на сумму 344 009,70 руб.

Сумма в размере 114 669,90 руб. по одному законченному случаю была принята ответчиком к оплате и оплачена, сумма в размере 229 339,80 руб. по остальным двум законченным случаям ответчиком была отклонена.

Согласно акту медико-экономического контроля файла-реестра счетов за медицинские услуги, оказанные гражданам, застрахованным филиалом ООО "Росгосстрах-Медицина" в г. Пензе, предъявленных к оплате ООО "Медцентр-УЗИ" за сентябрь 2015 года по счету от 07.10.2015 N 1509-01/113 (далее - акт медико-экономического контроля), причиной отказа в выплате является некорректное заполнение полей реестра счетов.

Направленная 21.10.2015 истцом в адрес ответчика претензия с указанием на несогласие с указанным актом и содержащая требование произвести оплату по двум законченным случаям оказания медицинской помощи в течение 10 дней, была оставлена без удовлетворения, что явилось основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Разрешая исковые требования, суды первой и апелляционной инстанций верно руководствовались следующими положениями.

В пунктах 3 и 4 раздела II Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (с последующими изменениями) (далее - Приказ ФФОМС) определено, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Указано, что объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; субъектами контроля - территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Из пункта 7 раздела III Приказа ФФОМС и части 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ следует, что медико-экономический контроль - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

С учетом приведенных положений судами сделан верный вывод, что страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией, после осуществления контроля за ее соответствием условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Судами установлено и подтверждено материалами дела, что заключенный сторонами договор составлен по типовой форме, утвержденной приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н (далее - типовой договор).

Заключая договор об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС, истец участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, действует в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) и обязан руководствоваться Тарифным соглашением, действующим на территории субъекта.

Так, частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ определено, что тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статей 76 Закона N 323-ФЗ и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 3 статьи 30 Закона N 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также в случаях, установленных настоящим Федеральным законом - в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Из пункта 14 раздела III Приказа ФФОМС от 18.11.2014 N 200 (зарегистрировано в Минюсте России 24.12.2014 N 35382) следует, что тарифное соглашение должно содержать раздел "Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества", в котором отражаются применяемые к медицинским организациям, участвующим в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, санкции за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Судами обоснованно указано, что в соответствии с вышеперечисленными требованиями в принятом 15.01.2015 (с последующими изменениями) Тарифном соглашении о стоимости медицинской помощи, предоставляемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области в 2015 году, содержится приложение N 36, предусматривающее санкции, применяемые к медицинской организации, и, кроме прочего, пункт 5.3.1., код причины отказа - 61 - включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования, в том числе, случаев проведения процедуры ЭКО без направления, выданного Комиссией по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС, в соответствии с требованиями информационно-методического письма Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.02.2015 N 15-4/340-08, согласованного с ФФОМС от 18.02.2015 N 953/30-4/и.

При этом, вопреки доводам кассационной жалобы, в обжалуемых судебных актах правильно отражено, что указанное письмо издано в рамках предоставленных полномочий ФФОМС и Минздраву России частями 1 и 2 статьи 7 Закона N 326-ФЗ и разъясняет порядок направления застрахованных лиц для применения вспомогательных репродуктивных технологий методом ЭКО.

В силу пункта 14 приложения N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н, решения Комиссии являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации. И поскольку истец включен в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации ТПОМС на 2015 год, он обязан соблюдать установленные на нормативном уровне условия.

При таком положении доводы жалобы об отсутствии необходимости в представлении направления компетентного органа в сфере здравоохранения являются несостоятельными.

Из материалов дела следует, что при рассмотрении реестров счетов за оказанные медицинские услуги ООО "Медцентр-УЗИ" за сентябрь 2015 года выявлено отсутствие направления Министерства здравоохранения Пензенской области на два случая проведения экстракорпорального оплодотворения.

Данные случаи были отклонены от оплаты в соответствии с актом медико-экономического контроля от 13.10.2015 N 1530/113/09, исходя из условий Тарифного соглашения.

В силу договорных отношений страховая медицинская организация при выявлении нарушений обязательств, установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов; страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 127.2 Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Федерального закона удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком организации и проведения контроля.

Поскольку в рассматриваемом случае страховая медицинская организация при осуществлении медико-экономического контроля выявила отсутствие направления, выданного компетентным органом, применение санкции в виде неоплаты стоимости за два случая оказания медицинской помощи является допустимым, что верно указано в обжалуемых судебных актах.

Более того, судами верно отмечено, что истец свое несогласие с актом МЭК не выразил, возражений не направил. Напротив, спорная сумма, удержанная по результатам проведенного МЭК, отражена в подписанном истцом без возражений и замечаний акте сверки взаимных расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 02.11.2015 N 10/113 по состоянию на октябрь 2015 года.

Вопреки доводам дополнительной кассационной жалобы, доказательств, опровергающих наличие компетентного органа, уполномоченного на выдачу предусмотренных Тарифным соглашением направлений, истцом не представлено.

При таких обстоятельствах суды первой и апелляционной инстанций, верно руководствуясь статьями 8, 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, пришли к обоснованному выводу о том, что отказ от оплаты оспариваемых истцом сумм соответствует действующему на территории Пензенской области порядку оплаты и, соответственно, не свидетельствует о нарушении ответчиком его обязательств по договору.

Таким образом, судами по доводам жалобы верно применены нормы материального права. Нарушений норм процессуального права, которые могли бы явиться основанием для отмены обжалуемых судебных актов, кассационной инстанцией не установлено.

Доводы, изложенные в кассационной жалобе, были предметом рассмотрения в судах первой и апелляционной инстанций, получили надлежащую правовую оценку, не опровергают выводов судов и направлены по существу на переоценку доказательств и установленных судами фактических обстоятельств дела, что в силу статьи 286 АПК РФ не входит в компетенцию суда кассационной инстанции.

Соответственно, оснований для отмены либо изменения обжалуемых судебных актов по доводам кассационной жалобы не имеется.

На основании изложенного и руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьями 286, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Поволжского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Пензенской области от 10.03.2016 и постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 19.07.2016 по делу N А49-13410/2015 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий судья

Н.А. Тюрина

Судьи

И.В. Арукаева Э.Т. Сибгатуллин