Постановление Арбитражного суда Поволжского округа от 13 марта 2017 г. N Ф06-18737/17 по делу N А12-6901/2016

г. Казань

13 марта 2017 г.

Дело N А12-6901/2016

Резолютивная часть постановления объявлена 06 марта 2017 года.

Полный текст постановления изготовлен 13 марта 2017 года.

Арбитражный суд Поволжского округа в составе:

председательствующего судьи Федоровой Т.Н.,

судей Сибгатуллина Э.Т., Кашапова А.Р.,

при участии представителей:

истца - Никляева А.В., доверенность от 01.10.2015 N 105/15,

ответчика - Егоровой Е.В., доверенность от 14.02.2017,

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина"

на постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 28.11.2016 (председательствующий судья Лыткина О.В., судьи Камерилова В.А., Телегина Т.Н.)

по делу N А12-6901/2016

по исковому заявлению закрытого акционерного общества "Капитал Медицинское страхование" (ИНН 7709028619, ОГРН 1028601441274) к государственному учреждению здравоохранения "Клиническая больница N 12" (ИНН 3442037482, ОГРН 1023402636575) о взыскании штрафных санкций,

УСТАНОВИЛ:

закрытое акционерное общество "Капитал Медицинское страхование" (далее - ЗАО "Капитал Медицинское страхование", истец) обратилось в Арбитражный суд Волгоградской области с исковым заявлением к государственному учреждению здравоохранения "Клиническая больница N 12" (далее - Учреждение, ответчик) о взыскании штрафных санкций в сумме 113 524,90 руб.

Решением Арбитражного суда Волгоградской области от 16.08.2016 иск удовлетворен.

Постановлением Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 28.11.2016 произведена процессуальная замена истца - ЗАО "Капитал Медицинское страхование" на его правопреемника - общество с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (далее - Общество); решение Арбитражного суда Волгоградской области от 16.08.2016 отменено и по делу принят новый судебный акт об отказе в иске Общества.

В кассационной жалобе (с учетом дополнения к ней) Общество просит отменить названное постановление апелляционной инстанции и оставить в силе решение суда первой инстанции от 16.08.2016, считая, что судом апелляционной инстанции неполностью исследованы все существенные обстоятельства и доказательства по делу, неправильно применены нормы материального права и нарушены нормы процессуального права. Доводы истца подробно изложены в кассационной жалобе и поддержаны его представителем в судебном заседании.

Учреждение в отзыве на кассационную жалобу и его представитель в судебном заседании доводы жалобы отклонили и просили оставить постановление апелляционной инстанции от 28.11.2016 без изменения, считая его законным и обоснованным.

В порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) в судебном заседании от 02.03.2017 был объявлен перерыв до 15 часов 00 минут 06.03.2017, информация о котором размещена на официальном сайте суда кассационной инстанции.

Законность обжалуемого судебного акта проверена Арбитражным судом Поволжского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 АПК РФ.

Как видно из материалов дела, 01.01.2013 между Обществом (Страховая медицинская организация) и Учреждением (Организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 63-15/13, в соответствии с которым Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора Страховая медицинская организации обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного страхования путем перечисления средств на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 4.3 договора Страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Пунктом 5.1, 5.2 договора предусмотрено, что Организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

Согласно пункту 8 договора Организация несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору в соответствии с приложением N 3 к настоящему договору.

В приложении N 3, которое является неотъемлемой частью договора, указан перечень обязательств медицинской организации, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Истцом в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230) проведены медико-экономические экспертизы (далее - МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), по результатам которых выявлены нарушения и составлены следующие акты: акт МЭЭ (целевой) от 09.07.2015 N 95а, акт ЭКМП (целевой) от 18.05.2015 N ОГ-72, акт ЭКМП (целевой) от 13.11.2015 N 4761/13L, акт ЭКМП (целевой) от 07.08.2015 N 5403/7L, акт ЭКМП (целевой) от 07.08.2015 N 622/7L, акт ЭКМП (целевой) от 07.08.2015 N 5403/27L. В этой связи истцом в адрес ответчика были направлены предписания об уплате штрафа, которые ответчиком не исполнены, что послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Возражая против требований истца, ответчик сослался на то, что представленные акты не могут являться надлежащими доказательствами по делу, поскольку не содержат описание существа нарушения.

Согласно статье 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Правила настоящей главы применяются, в частности, к договорам оказания медицинских услуг.

В силу статей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании части 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Федеральным законом порядке.

В соответствии с частью 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 2 части 3 статьи 39 Закона N 326-ФЗ в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации на проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно части 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Частью 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

При этом медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации; экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (части 4, 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Из содержания пунктов 3, 4 Порядка организации и проведения контроля объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230), следует, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 5 Порядка N 230 целями контроля являются, в частности обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования; защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами.

Согласно частям 9, 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Из содержания пункта 66 Порядка N 230 следует, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются, в частности уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Суд первой инстанции, удовлетворяя иск Общества, исходил из того, что санкции применены истцом к ответчику в соответствии с условиями договора от 01.01.2013 N 63-15/13 и на основании норм действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования.

Суд апелляционной инстанции, исследовав и оценив представленные сторонами доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, в том числе акты и экспертные заключения, на которых основаны требования истца, обоснованно отменил решение суда первой инстанции и отказал Обществу в иске, поскольку установил, что указанные документы не являются достаточными доказательствами вины ответчика для наступления ответственности в виде штрафа, так как они являются неполными и не позволяют достоверно установить, имели ли место нарушения, явившиеся основанием для начисления штрафа во всех случаях.

Судом апелляционной инстанции истцу было предложено представить дополнительные документы, на основании которых эксперт пришел к тем или иным выводам, однако такие документы суду представлены не были.

В силу Закона N 326-ФЗ целью экспертизы качества медицинской помощи является выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Как установил апелляционный суд, ни одно из представленных в материалы дела заключений не содержит в себе необходимых данных для целей, для которых выполнялись экспертизы.

С учетом изложенного апелляционный суд правомерно пришел к выводу об отсутствии оснований для взыскания с ответчика в пользу истца штрафных санкций в сумме 113 524,90 руб.

Доводы истца, изложенные в кассационной жалобе, судом округа отклоняются, поскольку не свидетельствуют о наличии предусмотренных статьей 288 АПК РФ оснований для отмены обжалуемого судебного акта, не опровергают выводы суда апелляционной инстанции и направлены по существу на переоценку доказательств и установленных судом фактических обстоятельств дела, что в силу статьи 286 АПК РФ не входит в компетенцию суда кассационной инстанции.

Постановление апелляционного суда от 28.11.2016 соответствует нормам материального и процессуального права, а содержащиеся в нем выводы - установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, поэтому отмене не подлежит.

На основании изложенного, руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьями 286, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Поволжского округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 28.11.2016 по делу N А12-6901/2016 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий судья

Т.Н. Федорова

Судьи

Э.Т. Сибгатуллин А.Р. Кашапов