Приложение 1. Заявление о постановке на учет для получения бесплатной санаторно-курортной путевки

Приложение 1
к Положению о порядке предоставления
санаторно-курортного лечения
в соответствии с Законом города Москвы
от 3 ноября 2004 г. N 70
"О мерах социальной поддержки
отдельных категорий жителей
города Москвы"

                                           В Управление социальной защиты

                                           населения района _____________

                                           города Москвы

                                           от ___________________________

                                                       (фамилия)

                                           ______________________________

                                                   (имя, отчество)

                                           проживающего по адресу: ______

                                           ______________________________

                                           телефон ______________________

                                           ______________________________

                                            (указать льготную категорию)

                            Заявление

     Прошу поставить  меня  на  учет  для  получения  санаторно-курортной

путевки в санаторий  в  соответствии  с  рекомендуемым  профилем  лечения

согласно медицинскому заключению.

     Медицинская справка N ___________ от __________________ прилагается.

     В настоящее время не работаю.

___________________________________________  ____________________________

   (число, месяц и год подачи заявления)      (личная подпись заявителя)

     Запись в трудовой книжке об увольнении проверена.

_________________________________________________________________________

       (подпись сотрудника РУСЗН, ответственного за выдачу путевок)