Постановление Арбитражного суда Поволжского округа от 17 сентября 2019 г. N Ф06-51225/19 по делу N А55-24895/2018

г. Казань

17 сентября 2019 г.

Дело N А55-24895/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 10 сентября 2019 года.

Полный текст постановления изготовлен 17 сентября 2019 года.

Арбитражный суд Поволжского округа в составе:

председательствующего судьи Федоровой Т.Н.,

судей Бубновой Е.Н., Хайбулова А.А.,

при участии представителей:

истца - Головановой Л.В., доверенность от 25.11.2013 N 9, Богатовой Н.П., доверенность от 24.09.2019, Подлесновой Е.Н., доверенность от 14.01.2019 N 3-19,

ответчика - Казарина Д.И., доверенность от 28.12.2019,

третьего лица - Разумовой Ю.В., доверенность от 09.01.2019 N 11/07,

рассмотрел в открытом судебном заседании кассационные жалобы акционерного общества "Страховая компания "АСКОМЕД" и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области, г. Самара

на решение Арбитражного суда Самарской области от 04.03.2019 (судья Хмелев С.П.) и постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.05.2019 (председательствующий судья Шадрина О.Е., судьи Демина Е.Г., Морозов В.А.)

по делу N А55-24895/2018

по иску общества с ограниченной ответственностью "Скайлаб" (ОГРН 1156316001599, ИНН 6316205446), г. Самара, к акционерному обществу "Страховая компания "АСКОМЕД" (ОГРН 1026300954789, ИНН 6311009328), г. Самара, о взыскании задолженности и пени, третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области, г. Самара.

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Скайлаб", (далее - ООО "Скайлаб", истец) обратилось в Арбитражный суд Самарской области с иском к акционерному обществу "Страховая компания "АСКОМЕД" (далее - АО "АСКОМЕД", ответчик), о взыскании (с учетом уточнений исковых требований, принятых арбитражным судом согласно статье 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации) 6 905 369 руб. 36 коп., в том числе 6 527 801 руб.33 коп. - задолженность, 377 568 руб. коп. - пени, а также пени, начисленных на сумму 6 527 801 руб. 33 коп., исходя из 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ за каждый день просрочки с 30.08.2018 по день фактического исполнения обязательства.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области, г. Самара (далее - Фонд, третье лицо).

Решением Арбитражного суда Самарской области от 04.03.2019, оставленным без изменения постановлением Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.05.2019 по делу N А55-24895/2018 исковые требования ООО "Скайлаб" удовлетворены. С АО "Страховая компания "АСКОМЕД" взыскано 6 905 369 руб.36 коп., в том числе 6 527 801 руб.33 коп. - основная задолженность, 377 568 руб. 03 коп. - пени, а также пени, начисленные на сумму 6 527 801 руб. 33 коп., исходя из 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ за каждый день просрочки с 30.08.2018 по день фактического исполнения обязательства, и в возмещение расходов по оплате государственной пошлины 57 527 руб.

Не согласившись с принятыми судебными актами, АО "АСКОМЕД", обратилось в Арбитражный суд Поволжского округа с кассационной жалобой, в которой просит решение Арбитражного суда Самарской области от 04.03.2019 и постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.05.2019 отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных ООО "Скайлаб" требований.

В обоснование кассационной жалобы АО "АСКОМЕД" ссылается на незаконность и необоснованность судебных актов.

Фонд, также не согласившись с принятыми судебными актами по настоящему делу, обратилось в Арбитражный суд Поволжского округа с кассационной жалобой, в которой просит их отменить, принять по делу новый судебный акт и отказать ООО "Скайлаб" в удовлетворении заявленных требований в полном объеме.

В обоснование кассационной жалобы заявитель ссылается на нарушение судами норм материального права и несоответствие выводов, сделанных судами, фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам.

В частности заявитель жалобы ссылается на то, в рамках Территориальной программы ОМС медицинская организация имеет право требовать от страховой организации оплаты указанных услуг только в отношении утвержденных ей Комиссии объемов. Медицинская помощь, оказанная сверх распределенного объема, установленного решением Комиссии, может оплачиваться только по решению самой Комиссии. Так как такого решения Комиссией не принято, условия заключенного сторонами Договора не нарушены, медицинская помощь оплачена полностью в пределах объемов, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования, которая является составной частью Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Самарской области медицинской помощи на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов (утвержденной Постановлением Правительства Самарской области от 27.12.2016 N 287). Принятая к оплате сумма за медицинскую помощь оплачена СК "АСКОМЕД" целевыми средствами, полученными от ТФОМС, в полном объеме.

Заявитель ссылается на неподтвержденность надлежащими доказательствами предъявленных к оплате услуг.

Подробнее доводы заявителя изложены в кассационной жалобе.

В отзыве ООО "Скайлаб" не согласно с доводами кассационных жалоб ответчика и третьего лица, указывая на законность и обоснованность судебных актов, правомерность представленного расчета иска.

Арбитражный суд Поволжского округа, проверив законность обжалуемых судебных актов на основании статьи 286 АПК РФ, изучив материалы дела, обсудив доводы кассационных жалоб, отзывов на них, заслушав правовую позицию сторон, приходит к следующим выводам.

Как установлено судами первой и апелляционной инстанций на основании материалов дела, 01.01.2016 АО "Страховая компания "АСКОМЕД" (страховая медицинская организация) и ООО "Скайлаб" (организация) заключили договор N 01/630294 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в рамках исполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2 договора страховая медицинская организация вправе получать от организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенных договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации; при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов; предъявлять претензии и (или) иски к организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со статьей 31 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и применять санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона N 326-ФЗ.

Пункты 4 и 5 договора предусматривают перечень обязательств сторон.

Так, страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 18 числа каждого месяца включительно; направлять в организацию до 28 числа каждого месяца включительно аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от организации; проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам и т.д.

В свою очередь, организация обеспечивает застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывает застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15. договора и т.д.

Ответственность сторон предусмотрена в разделе III договора.

Как установлено судами первой и апелляционной инстанций, за период с 01.01.2017 по 31.12.2017 истец оказал застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь и предоставил ответчику счета на общую сумму 14 656 898 руб.68 коп.

Однако ответчик оплатил указанную медицинскую помощь не в полном объеме, долг перед истцом составил 6 527 801 руб. 33 коп., поскольку страховая медицинская организация отказала истцу в оплате медицинских услуг в размере 6 527 801 руб.33 коп. за период с июня по декабрь 2017 года ввиду предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи.

Неисполнение ответчиком обязанности по оплате оказанных услуг послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с данным иском о взыскании суммы долга и пени.

Разрешая заявленные требования, суд первой инстанции, руководствуясь положениями статей 329, 330, 779, 781, 783 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326- ФЗ), Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств", оценив представленные в материалы дела доказательства, установив факт нарушения ответчиком установленного договором срока оплаты оказанной истцом медицинской помощи, проверив представленный расчет долга и пени, признав их верными, пришел к выводу о правомерности и обоснованности иска в заявленном размере.

Суд апелляционной инстанции с позицией суда первой инстанции согласился.

Судебная коллегия находит выводы судов правомерными.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются, в частности, Законом N 326-ФЗ.

В соответствии со статьей 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных указанным Федеральным законом.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования, в пункте 110 которых указано, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами.

В силу части 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

В связи с тем, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией.

Не предусмотрена законом и возможность медицинской страховой организации отказаться от оплаты оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг в случае предоставления медицинским учреждением подтверждающих документов.

С учетом изложенного, ответственность за недостатки планирования Программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения не может быть возложена на медицинские учреждения, надлежащим образом оказывающие медицинские услуги обращающимся к ним застрахованным в системе ОМС гражданам.

Как установлено судами первой и апелляционной инстанций по результатам исследования и оценивания доказательств, истцом в рамках рассматриваемого дела предоставлена вся первичная документация по всему объему оказанных медицинских услугах в проверяемый период, в том числе, по объемам, рассматриваемым в рамках рассматриваемого дела. При представлении реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи застрахованным лицам нарушений не установлено, что свидетельствует о соблюдении истцом требований по оказанию медицинской помощи, составлении реестров счетов и счетов на оплату.

Распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должно быть произведено комиссией до 01 января года, на который осуществляется распределение (пункт 4 Положения о деятельности Комиссии, Приложение N 1 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", то есть такое распределение осуществляется на будущий период и носит планируемый характер.

Согласно пунктам 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами. Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Как установлено судами первой и апелляционной инстанций, во исполнение заключенного договора истец за период с 01.01.2017 по 31.12.2017 оказал застрахованным лицам соответствующие услуги по лабораторным исследованиям в соответствии с надлежаще оформленными и выданными направлениями (направительные бланки) медицинских бюджетных учреждений за счет средств обязательного медицинского страхования на общую сумму 14 656 898 руб.68 коп.

ООО "Скайлаб" выставило ответчику соответствующие счета с приложением реестров на общую сумму 14 656 898 руб. 68 коп.

Получив от истца счета с приложением реестров, ответчик оплатил услуги частично.

Страховая медицинская организация отказала истцу в оплате медицинских услуг в размере 6 527 801 руб.33 коп. за период с июня по декабрь 2017 года ввиду предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи.

Судами правомерно отклонены доводы ТФОМС Самарской области о том, что обязательства ответчика по договору ограничены объемами, утвержденными территориальной программой обязательного медицинского страхования, как необоснованные.

Как следует из пункта 5.2. договора, ООО "Скайлаб" обязано бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15. договора.

При этом раздел 5 договора не содержит требование по соблюдению истцом утвержденных объемов и возможность отказа в оказании бесплатных медицинских услуг при их превышении.

Истец является медицинской организацией, участвующей в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Самарской области.

В силу статьи 4 Федерального закона N 326-ФЗ основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования, в том числе, являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательною медицинского страхования; государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств но обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинскою страхования независимо от финансового положения страховщика.

В соответствии со статьей 38 Федерального закона N 326-ФЗ недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе обязательного медицинскою страхования является основанием для обращения страховой организации к соответствующему территориальному Фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых средств может быть оспорен.

Как верно указано судами первой и апелляционной инстанций, по смыслу пунктов 112 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, допускают осуществление корректировки. Медицинская страховая организация не имеет право отказать медицинской организации в возмещении стоимости оказанных застрахованным гражданам сверх объемов оказанных медицинских услуг.

Ответственность сторон за нарушение основных обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлена пунктами 7-9 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, в числе которых ответственность за превышение запланированных объемов медицинской помощи не указана, следовательно, применение иных мер ответственности разработанным типовым договором противоречит положениям Закона N 326-ФЗ.

Указанная правовая позиция изложена в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 13.01.2016 N 303-ЭС15-19633.

В силу части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются, а часть 7 статьи 38 Закона N 326-ФЗ и Правила обязательного медицинского страхования (в частности, пункты 112 и 123) при этом предусматривают возможность корректировки объемов (соответствующая правовая позиция изложена в Определениях Верховного Суда Российской Федерации от 17.06.2015 N 307-ЭС15-6069 и от 23.05.2016 N 301-ЭС16-3997).

При таких обстоятельствах судами сделан правильный вывод, что истец, являясь специализированным медицинским учреждением, вправе самостоятельно определять комплекс мер, необходимых для оказания пациенту квалифицированной медицинской помощи на основании надлежаще оформленных и выданных направлениях соответствующего органа, т.к. у медицинского учреждения не имеется правовых оснований для отказа пациентам в предоставлении назначенных медицинских услуг.

Поскольку действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Суды первой и апелляционной инстанций, анализируя материалы дела, подробно исследуя все доводы ответчика и привлеченного к участию в деле третьего лица, правомерно удовлетворили заявленные требования в предъявленной сумме.

Таким образом, факт оказания услуг установлен судами на основании материалов дела и не опровергнут.

В свою очередь, ответчик не представил доказательств надлежащего исполнения в полном объеме впринятых на себя обязательств по заключенному договору в части оплаты оказанных услуг.

Не представлены доказательства, свидетельствующие об оказании услуг в ином объеме, либо ненадлежащего качества, либо оказания спорных услуг другим лицом.

Доказательств того, что оказанные услуги не входят в перечень услуг, оказываемых по программе обязательного медицинского страхования, в деле отсутствуют.

Ответчик и заявитель кассационной жалобы не обосновали, не доказали наличие оснований для отказа в оплате оказанных истцом услуг.

Согласно пункту 1 статьи 329 ГК РФ исполнение обязательства может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором.

В силу пункта 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Представленный расчет долга и пени проверен судами и признан правильным.

Доказательств необоснованности, неправомерности расчета не представлено.

Исковые требования обоснованно удовлетворены судами в заявленном размере.

Обжалуемые судебные акты приняты судами с учетом оценки представленных в материалы дела доказательств и обстоятельств дела.

Все доводы заявителей кассационных жалоб получили надлежащую правовую оценку со стороны судов первой и апелляционной инстанции и отклонены с подробным изложением причин в мотивировочных частях обжалуемых судебных актов.

Судебная коллегия приходит к выводу, что суды первой и апелляционной инстанции приняли законные и обоснованные судебные акты, полно и всесторонне исследовав и оценив представленные доказательства, установив имеющие значение для дела фактические обстоятельства, правильно применив нормы права.

Доказательства, опровергающие установленные обстоятельства, свидетельствующие о неправомерности обжалуемых судебных актов, отсутствуют.

Приведенные в кассационной жалобе доводы правильность выводов судов первой и апелляционной инстанций, основанных на нормах права и материалах дела, не опровергают.

При таких обстоятельствах, судебная коллегия не усматривает правовых оснований для отмены обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационных жалоб.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьями 286, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Поволжского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Самарской области от 04.03.2019 и постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.05.2019 по делу N А55-24895/2018 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий судья

Т.Н. Федорова

Судьи

Е.Н. Бубнова А.А. Хайбулов