Постановление Арбитражного суда Поволжского округа от 2 ноября 2021 г. N Ф06-9425/21 по делу N А55-25082/2020

г. Казань

02 ноября 2021 г.

Дело N А55-25082/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 28 октября 2021 года.

Полный текст постановления изготовлен 02 ноября 2021 года.

Арбитражный суд Поволжского округа в составе:

председательствующего судьи Федоровой Т.Н.,

судей Тюриной Н.А., Сибгатуллина Э.Т.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Садртдиновой А.Н.,

при участии в судебном заседании с использованием системы видеоконференц-связи присутствующих в Одиннадцатом арбитражном апелляционном суде представителей:

ответчика - Разумовой Ю.В. (доверенность от 11.01.2021 N 11/02), Горбенко В.А. (доверенность от 11.01.2021 N 11/05),

в отсутствие представителя истца, извещенного надлежащим образом,

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края

на решение Арбитражного суда Самарской области от 29.03.2021 и постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 12.07.2021

по делу N А55-25082/2020

по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (ИНН 5906071680 ОГРН 1065906036460) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области (ИНН 6311018192 ОГРН 1036300001143) о взыскании денежных средств,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края (далее - ТФОМС Пермского края, истец) обратился в Арбитражный суд Самарской области с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области (далее - ТФОМС Самарской области, ответчик) о взыскании 52 907,43 руб.

Решением Арбитражного суда Самарской области от 29.03.2021, оставленным без изменения постановлением Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 12.07.2021, в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с принятыми по делу судебными актами, ТФОМС Пермского края обратился в Арбитражный суд Поволжского округа с кассационной жалобой с дополнениями к ней, в которых просит их отменить в связи с несоответствием выводов судов первой и апелляционной инстанций фактическим обстоятельствам дела и неправильным применением ими норм права и направить дело на новое рассмотрение.

Заявитель жалобы оспаривает выводы судов о правомерности отказа в возмещении расходов истца на оплату лечения в медицинских организациях Пермского края пациентов, застрахованных на территории Самарской области.

Полагает, что нарушений установленного порядка направления пациентов на лечение и проведения последнего допущено не было.

Подробнее доводы заявителя изложены в кассационной жалобе с дополнениями к ней.

В отзыве на кассационную жалобу с дополнениями к нему ТФОМС Самарской области просил оставить решение суда первой инстанции и постановление суда апелляционной инстанции без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

В судебном заседании суда кассационной инстанции 28.09.2021 в составе судей Тюрина Н.А., Арукаева И.В., Сибгатуллин Э.Т., с участием представителя истца, поддержавшей доводы кассационной жалобы, и представителей ответчика, возражавших против ее удовлетворения, судебное разбирательство по делу в порядке статьи 158 АПК РФ отложено на 28.10.2021 на 13 часов 40 минут.

Определением Арбитражного суда Поволжского округа от 28.10.2021 в связи с нахождением судьи Арукаевой И.В. в отпуске произведена ее замена на судью Федорову Т.Н.

В судебном заседании 28.10.2021, проведенном посредством видеоконференц-связи при содействии Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда, явившиеся в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд представители ответчика поддержали ранее изложенную позицию.

Истец, надлежащим образом извещенный о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Поволжского округа, представителя в суд не направил, что в силу части 3 статьи 284 АПК РФ не может служить препятствием для рассмотрения дела в его отсутствие.

Проверив в соответствии со статьей 286 АПК РФ законность обжалуемых судебных актов, изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы и отзыва на нее, заслушав доводы представителей сторон, суд кассационной инстанции приходит к следующим выводам.

Как установлено судами и подтверждается материалами дела, ТФОМС Пермского края произвел оплату по счетам за медицинскую помощь, оказанную в октябре, ноябре 2019 года и в мае 2020 года в медицинских организациях Пермского края застрахованным лицам Самарской области и выставило в адрес ТФОМС Самарской области для оплаты (в рамках межтерриториальных расчетов) счета за октябрь, ноябрь 2019 года и май 2020 года.

ТФОМС Самарской области провел медико-экономический контроль реестров счетов и составил акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения: акт N АСТ_909 от 03.12.2019 по счету от 22.10.2019 N 909 (дополнительного рассмотрения требует позиция счета N 3 на сумму 32 972,14 руб.); акт NАСТ_992 от 20.12.2019 по счету от 18.11.2019 N 992 (дополнительного рассмотрения требует позиция счета N 41 на сумму 5033,07 руб.); акт N АСТ_526 от 25.05.2020 по счету от 15.05.2020 N 526 (дополнительного рассмотрения требует позиция счета N 76 на сумму 14 902,22 руб.).

При этом ТФОМС Самарской области указано, что при формировании реестров счетов допущена ошибка "53" в соответствии с федеральным электронным Классификатором причин отказа в оплате медицинской помощи F014, размещенным на сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования, использование которого регламентировано приказом ФОМС от 07.04.2011 N 79, а именно - некорректное заполнение полей реестров счетов.

В комментарии к отказу в оплате ТФОМС Самарской области указало на незаполнение или некорректное заполнение полей о медицинской организации, направившей пациентов. Территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи рекомендовано предоставить направление из медицинской организации прикрепления и заявления застрахованных лиц о выборе ими медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи.

При этом ТФОМС Самарской области исходил из того, что именно данные организации вправе были выдавать направление на получение пациентами специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами субъекта Российской Федерации, в котором граждане проживают и застрахованы.

Возникшие разногласия сторон и отказ ответчика в возмещении расходов на оплату послужили основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Разрешая исковые требования, суды руководствовались статьями 15, 393 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), статьями 2, 21, 32, 33, 34, 79 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), статьями 2, 9, 16, 21, 34, 35, 41, 45 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), пунктами 133, 139, 141, разделом IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, разделом X Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее-Правила обязательного медицинского страхования N108н), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, пунктами 4, 12 Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 N 1342н (далее - Порядок N 1342н), и установив, что у ТФОМС Самарской области не имеется оснований для возмещения ТФОМС Пермского края спорных расходов, понесенных на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Самарской области на территории Пермского края, пришли к выводу об отсутствии оснований для взыскания.

Судебная коллегия соглашается с выводами судов.

Так, в силу норм действующего законодательства каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования, и отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается (статьи 11 и 19 Закона N 323-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на: 1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования; 5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья.

В соответствии с частью 2 статьи 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица обязаны: 1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи; 2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 21 Закона N 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

Гражданин может выбрать медицинскую организацию для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи: - в пределах территории субъекта Российской Федерации, где он постоянно проживает; - за пределами территории субъекта Российской Федерации, где он постоянно проживает.

Частью 4 статьи 21 Закона N 323-ФЗ определено, что для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В части 6 статьи 21 Закона N 323-ФЗ предусмотрено, что при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 4 Порядка N 1342н при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации.

При этом в силу прямого указания пункта 12 Порядка N 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление, которое содержит следующие сведения: 1) наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь; 2) дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

Согласно пункту 13 Порядка N 1342н при выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

В соответствии с пунктом 15 статьи 2 Закона N 323-ФЗ лечащий врач - это врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения.

Таким образом, для целей проверки соблюдения установленного порядка возмещения платы за оказанную специализированную медицинскую помощь в плановой форме под понятием "лечащий врач" в силу вышеприведенных положений понимается врач, осуществляющий наблюдение и лечение застрахованного в медицинской организации, которую выбрал застрахованный и к которой он прикреплен на основании заявления.

В соответствии с положениями Федерального закона N 323-ФЗ и на основании Порядка выбора гражданином медицинской организации, для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами субъекта Российской Федерации, в котором гражданин проживает и застрахован, он должен быть прикреплен к выдавшей ему направление на лечение медицинской организации, находящейся в том субъекте Российской Федерации, где предполагается получение указанной медицинской помощи, либо получить направление на оказание специализированной медицинской помощи в плановой форме в условиях стационара от лечащего врача из медицинской организации, к которой он прикреплен, в субъекте, в котором он проживает и застрахован.

Перечисленная в кассационной жалобе судебная практика верности данных выводов судов по настоящему делу не исключает, поскольку приведенные судебные акты вынесены по делам с фактическими обстоятельствами, отличными от рассматриваемого спора.

Из материалов дела следует, что ТФОМС Пермского края были предъявлены к возмещению ТФОМС Самарской области счета за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь, которые включали случаи оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме в условиях стационара в медицинских организациях Пермского края лицам, застрахованным на территории Самарской области, выбравшим медицинскую организацию прикрепления на территории Самарской области, и не выбравшим медицинскую организацию прикрепления на территории Пермского края, в то время, как направление данным гражданам, в нарушение вышеуказанных положений действующего законодательства, согласно предоставленным истцом сведений, выдавались медицинскими организациями Пермского края.

При изложенных обстоятельствах суды первой и апелляционной инстанций пришли к верному выводу о правомерном решении ответчиком вопроса о возмещении истцу денежных средств, потраченных на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами соответствующего субъекта Российской Федерации.

Доводы заявителя кассационной жалобы о том, что лечащим врачом является любой врач, непосредственно оказывающий медицинскую помощь, а не только врач медицинской организации, к которой пациент прикреплен; о том, что при осуществлении межтерриториальных расчетов оплата медицинской помощи должна осуществляться вообще без учета прикрепления; о необоснованном разрешении спора применительно к случаю отсутствия заявления о выборе медицинской организаций для получения первичной медико-санитарной помощи на территории Самарской области; о получении ТФОМС Самарской области в составе федеральной субвенции целевых средств на оплату медицинской помощи на застрахованных лиц по спорным позициям счетов; на то, что медицинские организации, выдавшие направления и осуществившие лечение имеют лицензии и включены в соответствующий реестр медицинских организаций; об отсутствии у стационара права на отказ пациентам в госпитализации и в оказании медицинской помощи; о создании ответчиком препятствий в реализации гражданами права на охрану их здоровья и получение ими медицинской помощи, приводились истцом в ходе рассмотрения дела судами первой и апелляционной инстанций, были подробно проанализированы и мотивированно отклонены в обжалуемых судебных актах в полном соответствии с нормами действующего законодательства, регулирующего спорные правоотношения.

Доводы истца о том, что перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи применяется только к медицинским организациям и не применяется к территориальным фондам ОМС, а также о применении судами положений, не допустимых к использованию для разрешения спора, основаны на неверном толковании норм действующего законодательства, регулирующего правоотношения в системе ОМС.

Ссылки в кассационной жалобе на упоминание в тексте обжалуемых судебных актах на другой ТФОМС, иные сроки оказания медицинской помощи, а также - иные обстоятельства дела, что, по мнению заявителя, указывает на то, что решение суда скопировано с судебного акта по другому делу, отклоняются судебной коллегией суда округа, поскольку данные обстоятельства представляют из себя описку и не влекут отмену принятых по делу судебных актов, верно разрешивших имеющийся спор.

При таком положении суд кассационной инстанции полагает, что судами установлены все обстоятельства, имеющие существенное значение для дела, доказательства исследованы и оценены в соответствии с требованиями статьи 71 АПК РФ. Оснований для переоценки доказательств и сделанных на их основании выводов у суда кассационной инстанции не имеется (статья 286 АПК РФ).

Нарушений норм материального или процессуального права, являющихся основанием для отмены судебных актов (статья 288 АПК РФ), судом округа не установлено.

Таким образом, кассационная жалоба удовлетворению не подлежит.

На основании изложенного и руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьями 286, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Поволжского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Самарской области от 29.03.2021 и постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 12.07.2021 по делу N А55-25082/2020 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в порядке и сроки, установленные статьями 291.1, 291.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья

Т.Н. Федорова

Судьи

Н.А. Тюрина Э.Т. Сибгатуллин