Приложение 4 к Регламенту. Форма документа о согласии гражданина на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 27 марта 2017 г. N 116-ПП в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Правилам
(с изменениями от 9 июня 2015 г., 27 марта 2017 г.)

                             Форма документа

         о согласии гражданина на обработку персональных данных

                                   ______________________________________

                                   (министру     Правительства    Москвы,

                                   руководителю  Департамента  городского

                                   имущества города Москвы)

                                   от гражданина(ки) ___________________,

                                                        (фамилия, имя

                                                         и отчество)

                                   паспорт _____________________________,

                                              (серия и номер паспорта,

                                   _____________________________________,

                                        кем и когда выдан паспорт)

                                   проживающего(ей) по адресу ___________

                                   ______________________________________

                                            (адрес регистрации)

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя и отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                 (наименование и адрес органа исполнительной власти)

в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  на  автоматизированную,  а также без

использования  средств автоматизации обработку моих персональных данных в

целях  участия в подпрограмме "Выполнение государственных обязательств по

обеспечению    жильем    категорий   граждан,  установленных  федеральным

законодательством"    федеральной    целевой    программы    "Жилище"  на

2015-2020 годы,  а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом

3    статьи   3  Федерального  закона  от  27 июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных данных", со сведениями, представленными мной в _____________

_________________________________________________________________________

               (наименование органа исполнительной власти)

для участия в указанной подпрограмме.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

                               _____________  ___________________________

                                 (подпись)        (фамилия и инициалы)

                                                  "__" __________ 20__ г.

                                                         (дата)

Примечание. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.