Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 9 декабря 2016 г. N Ф01-5272/16 по делу N А29-9198/2015

Требование: о признании недействительным акта органа власти

Вывод суда: жалоба заявителя оставлена без удовлетворения, решение суда апелляционной истанции оставлено в силе, решение суда первой инстанции оставлено в силе

Нижний Новгород

09 декабря 2016 г.

Дело N А29-9198/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 06.12.2016.

Постановление изготовлено в полном объеме 09.12.2016.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Шемякиной О.А.,

судей Новикова Ю.В., Шутиковой Т.В.,

без участия представителей

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу заявителя - государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми "Республиканский кожно-венерологический диспансер" на решение Арбитражного суда Республики Коми от 16.05.2016, принятое судьей Тарасовым Д.А., и на постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 29.08.2016, принятое судьями Черных Л.И., Великоредчаниным О.Б., Кононовым П.И., по делу N А29-9198/2015

по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми "Республиканский кожно-венерологический диспансер" (ИНН: 1101471047, ОГРН: 1021100512355)

к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (ИНН: 7813171100, ОГРН: 1027806865481) и

государственному бюджетному учреждению Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми" (ИНН: 1101471047, ОГРН: 1021100512355)

о признании недействительным решения от 18.08.2015 N 23 и об обязании устранить допущенные нарушения прав и законных интересов

и установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Коми "Республиканский кожно-венерологический диспансер" (далее - ГБУЗ РК "РКВД", Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с заявлением, уточненным в порядке, установленном в статье 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (далее - ООО "РГС-Медицина", Общество) и государственному бюджетному учреждению Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми" (далее - Фонд) о признании недействительным решения Фонда от 18.08.2015 N 23 в части применения пункта 5.4.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (в том числе для случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации) (далее - Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи), и об обязании устранить допущенные нарушения прав и законных интересов путем восстановления и перечисления оплаты оказанной медицинской помощи на сумму 439 304 рубля 34 копейки.

Решением Арбитражного суда Республики Коми от 16.05.2016 производство по делу в части признания незаконным актов медико-экономической экспертизы ООО "РГС-Медицина" от 13.07.2015 N 581, 582, 583, 583/1, 583/3, 583/8, 583/9, 583/10, 583/15, 584/4, 584/6, 584/10 прекращено в связи с отказом от требования в данной части; в удовлетворении остальной части требования отказано.

Постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 29.08.2016 решение суда оставлено без изменения.

ГБУЗ РК "РКВД" не согласилось с принятыми судебными актами в части отказа в удовлетворении заявленного требования и обратилось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды неправильно применили статьи 309, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьи 20, 41, 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", постановление Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации", Порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой в стационаре, в условиях перехода на оплату стационарной помощи за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний, за счет средств обязательного медицинского страхования в Республике Коми в первом квартале 2015 года, Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Республики Коми на 2015 год и сделали выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам. По мнению Учреждения, ему неправомерно отказано в оплате медицинской помощи, поскольку применение неверного коэффициента в отношении затратоемкости по клинико-статистическим группам с использованием правильного тарифа на оплату медицинской помощи не является нарушением и не влечет применение санкций.

Подробно доводы заявителя приведены в кассационной жалобе.

Фонд в отзыве на кассационную жалобу не согласился с доводами заявителя, просил оставить кассационную жалобу без удовлетворения.

ООО "РГС-Медицина" не представило отзыв на кассационную жалобу.

Учреждение заявило ходатайство о рассмотрении кассационной жалобы в отсутствие представителя.

Фонд и ООО "РГС-Медицина", извещенные о времени и месте судебного заседания, не обеспечили явку представителей.

Законность решения Арбитражного суда Республики Коми и постановления Второго арбитражного апелляционного суда в обжалованной части проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, ООО "РГС-Медицина" (страховая медицинская организация) и ГБУЗ РК "РКВД" (организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2015 N 10, по условиям пункта 1 которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В пункте 2.2 дополнительного соглашения от 01.01.2015 N 1 к договору стороны согласовали, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией, применения финансовых санкций, изложенных в приложении N 1 к дополнительному соглашению.

В приложении N 1 к дополнительному соглашению приведен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

ООО "РГС-Медицина" в рамках договора от 01.01.2015 N 10 провело плановую медико-экономическую экспертизу случаев медицинской помощи, оказанной Учреждением за период с 21.12.2014 по 31.05.2015, по результатам которой составила акты от 13.07.2015 N 581, 582, 583, 583/1, 583/3, 583/8, 583/9, 583/10, 583/15, 584/4, 584/6, 584/10.

В ходе проверки Общество выявило нарушения по 31 случаю оказания медицинской помощи и применило санкции, предусмотренные в пунктах 4.3 и 5.4.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, на общую сумму 925 813 рублей 76 копеек.

Учреждение не согласилось с отраженными в актах нарушениями по 28 случаям и направило в Фонд претензию от 30.07.2015.

Фонд провел реэкспертизу результатов медико-экономической экспертизы, по результатам которой составил акт от 12.08.2015 N 27 и принял решение от 18.08.2015 N 23, в котором признал претензию Учреждения необоснованной и предложил Обществу уменьшить оплату Учреждению медицинской помощи по результатам медико-экономической экспертизы на сумму 878 608 рублей 67 копеек.

ГБУЗ РК "РКВД" частично не согласилось с решением Фонда и обжаловало его в арбитражный суд.

Руководствуясь статьями 4, 65, 71, 198, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 9, 15, 20, 34, 41, 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, распоряжением Правительства Республики Коми от 15.08.2011 N 333-р, пунктом 6 постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации", Арбитражный суд Республики Коми пришел к выводу о законности решения Фонда и отказал в удовлетворении заявленного требования.

Второй арбитражный апелляционный суд согласился с выводом суда первой инстанции и оставил его решение без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Согласно части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В пункте 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ определено, что медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда (часть 2 статьи Закона N 326-ФЗ).

На основании пункта 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В силу части 1 статьи 36 Закона N 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Распоряжением Правительства Республики Коми от 15.08.2011 N 333-р создана Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Республики Коми (далее - Комиссия).

В соответствии с пунктом 15 Положении о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1), утвержденном приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Положение), решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Комиссия 25.07.2014 приняла решение о переходе на эффективные методы оплаты оказанной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в Республике Коми и утвердила Временный порядок оплаты стационарной помощи за законченный случай лечения заболевания, в том числе включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний, в качестве пилотного проекта в перечисленных в решении медицинских организациях в Республике Коми с 01.07.2014 (протокол от 25.07.2014 N 54).

Решениями Комиссии от 21.08.2014 и от 27.10.2014 расширен перечень медицинских организаций, участвующих в пилотном проекте (протоколы от 21.08.2014 N 56, от 27.10.2014 N 59).

Письмом от 19.12.2015 N 03-08/5039 Фонд проинформировал медицинские организации о переходе с 1 января 2015 года на способ оплаты стационарной помощи за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний на всей территории Республики Коми.

Решением Комиссии от 28.01.2015 N 65 сформировано Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Республики Коми на 2015 год (далее - Тарифное соглашение), приняты тарифы на оплату медицинскую помощь для медицинских организаций, в также Порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой в стационаре, в условиях перехода на оплату стационарной помощи за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний, за счет средств обязательного медицинского страхования на территории Республики Коми в первом квартале 2015 года (далее - Порядок).

В пункте 2.4 Порядка установлено, что объем финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей стационарную медицинскую помощь, определяется по системе клинико-статистических групп на основе следующих параметров: 1) базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи; 2) коэффициент относительной затратоемкости по клинико-статистической группе.

Согласно пункту 2.4.1 Порядка стоимость одного пролеченного случая в стационаре (ССсл) по системе клинико-статистических групп определяется по следующей формуле: ССсл = БС х КЗкзг, где БС - базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи, КЗкзг - коэффициент относительной затратоемкости по клинико-статистической группе, к которой отнесен данный пролеченный случай.

Согласно пункту 2.4.2 Порядка размер финансового обеспечения медицинской организации рассчитывается как сумма стоимости всех случаев, пролеченных в стационаре.

В соответствии с пунктом 2.5 Порядка незаконченные случаи лечения оплачиваются для хирургических, комбинированных клинико-статистических групп - с коэффициентом 0,7, для терапевтических клинико-статистических групп - с коэффициентом 0,5 от утвержденной стоимости лечения.

Следовательно, суды пришли к правильному выводу о том, что оплата незаконченного случая лечения производится в размере его соответствующей цены (а не по стоимости (тарифу) законченного случая лечения).

В соответствии с частью 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов, и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Суды первой и апелляционной инстанций установили, что в соответствии с пунктом 2.2 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2015 N 10 (с учетом дополнительного соглашения от 01.01.2015 N 1) ООО "РГС-Медицина" вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Учреждения на оказание медицинской помощи.

В силу пункта 5.4.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи при включении в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении, не подлежат оплате 100 процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Суды установили и материалами дела подтверждается, что спорные случаи оказания Учреждением медицинской помощи являются незаконченными случаями лечения.

Вместе с тем суды установили и Учреждение не оспаривает, что ГБУЗ РК "РКВД" включило в реестр счетов на оплату незаконченные случаи лечения по тарифу, установленному для законченных случаев лечения.

При таких обстоятельствах суды пришли к обоснованному выводу о том, что Фонд правомерно квалифицировал допущенное Учреждением нарушение в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров как нарушение, установленное в пункте 5.4.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, и обоснованно применил в отношении Учреждения санкции, установленные в названному пункте Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

На основании изложенного суды правомерно отказали ГБУЗ РК "РКВД" в удовлетворении заявленного требования.

Доводы заявителя, приведенные в кассационной жалобе, подлежат отклонению, как основанные на неправильном толковании положений договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2015 N 10 и норм материального права.

Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Суд кассационной инстанции не установил нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов.

Кассационная жалоба не подлежит удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины с кассационной жалобы относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 287 (пунктом 1 части 1) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Коми от 16.05.2016 и постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 29.08.2016 по делу N А29-9198/2015 оставить без изменения, кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми "Республиканский кожно-венерологический диспансер" - без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, отнести на государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Коми "Республиканский кожно-венерологический диспансер".

Постановление арбитражного суда кассационной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

О.А. Шемякина

Судьи

Ю.В. Новиков Т.В. Шутикова