Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 12 декабря 2016 г. N Ф01-5311/16 по делу N А39-6761/2015

Требование: о взыскании штрафа

Вывод суда: жалоба заявителя оставлена без удовлетворения, решение суда апелляционной истанции оставлено в силе, решение суда первой инстанции оставлено в силе

Нижний Новгород

12 декабря 2016 г.

Дело N А39-6761/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 07.12.2016.

Постановление изготовлено в полном объеме 12.12.2016.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Шутиковой Т.В.,

судей Бердникова О.Е., Чижова И.В.

при участии представителей

от заявителя: Назаровой Е.А. (доверенность от 29.06.2016 N 12),

Чариной Т.В. (доверенность от 22.08.2016 N 14),

от заинтересованного лица: Горячевой Ю.Г. (доверенность от 01.08.2016 N 83/16)

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" на решение Арбитражного суда Республики Мордовия от 04.05.2016, принятое судьей Бобкиной С.П., и на постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 15.08.2016, принятое судьями Долговой Ж.А., Богуновой Е.А., Фединской Е.Н., по делу N А39-6761/2015

по заявлению Государственного казенного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Мордовия"

о взыскании с общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (ИНН: 7813171100, ОГРН: 1027806865481) штрафа

и установил:

Государственное казенное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Мордовия" (далее - ГКУ "ТФОМС РМ", Фонд) обратилось в Арбитражный суд Республики Мордовия с заявлением о взыскании с общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (далее - ООО "РГС-Медицина", Общество) штрафа в размере 2 579 419 рублей.

Решением Арбитражного суда Республики Мордовия от 04.05.2016 заявленное требование удовлетворено.

Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 15.08.2016 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

Общество не согласилось с принятыми судебными актами и обратилось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой и дополнением к ней.

Заявитель жалобы считает, что суды нарушили статьи 9, 15, 65, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, неправильно применили номы материального права, неполно выяснили обстоятельства дела и сделали выводы, не соответствующие имеющимся в деле доказательствам. По его мнению, взыскание спорной суммы штрафа является незаконным, поскольку размер санкции договором от 31.12.2013 N 1 не установлен; представленное Фондом приложение N 3 к договору, содержащее перечень санкций и их размер, не подписано Обществом и является приложением к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, который опубликован не был. Заявитель указывает, что отношения сторон договора следует квалифицировать как гражданско-правовые. Кроме того, Общество полагает, что проверяемый Фондом период уже являлся предметом плановой комплексной проверки, по результатам которой не было выявлено замечаний по неисполнению целевых экспертиз; расчет суммы штрафа судами не проверен.

В судебном заседании представитель Общества подтвердил позицию, изложенную в кассационной жалобе и дополнении к ней.

Фонд в отзыве на кассационную жалобу и его представители в судебном заседании возразили относительно приведенных в ней доводов, просили оставить жалобу без удовлетворения.

Законность решения Арбитражного суда Республики Мордовия и постановления Первого арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, Общество представило в Фонд отчетную форму N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" и сведения от страховой медицинской организации за 4 квартал 2014 года.

На основании приказа от 03.06.2015 N 226 Фонд провел внеплановую проверку деятельности филиала ООО "РГС-Медицина" - "Росгосстрах-Мордовия-Медицина" в части исполнения пунктов 14, 25 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательное медицинское страхование, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, за период с 01.01 по 31.12.2014, по результатам которой составил акт от 10.06.2015, содержащий вывод о нарушении пунктов 14, 24, 25, 28 названого Порядка, выразившемся в невыполнении объемов:

1) целевых экспертиз качества медицинской помощи в связи с первичным выходом на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, в связи с наступлением летальных исходов при оказании медицинской помощи в количестве 586 страховых случаев;

2) целевых медико-экономических экспертиз и целевых экспертиз качества медицинской помощи в связи с повторным обоснованным обращением по поводу одного и того же заболевания в течение 30 дней при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в количестве 23 310 страховых случаев; в связи с повторным обоснованным обращением по поводу одного и того же заболевания в течение 90 дней при повторной госпитализации в количестве 5558 страховых случаев; в связи с заболеваниями с удлиненным или укороченным сроком лечения в количестве 18 578 страховых случаев.

Фонд 27.08.2015 направил Обществу претензию об уплате штрафа в размере 2 579 419 рублей 83 копеек.

Общество требование об уплате штрафа не исполнило, что послужило основанием для обращения Фонда в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Руководствуясь статьями 309, 310, 329, 330 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьей 1 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", статьями 14, 34, 37, 38, 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательное медицинское страхование, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, Арбитражный суд Республики Мордовия счел требование Фонда обоснованным и удовлетворил его заявление.

Апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции и оставил его решение без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

В соответствии со статьей 1 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (ОМС), в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ).

Согласно частям 7, 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

На основании пунктов 10 и 13 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; а также несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении ОМС в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения (часть 13 статьи 37 Закона N 326-ФЗ).

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 во исполнение Федерального закона утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в котором определены основания, требующие проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи.

Таким образом, правоотношения между Фондом и страховыми медицинскими организациями носят обязательный характер и не являются гражданско-правовыми.

Суды установили и материалами дела подтверждается, что ООО "РГС-Медицина" в лице филиала "Росгосстрах-Мордовия-Медицина" является участником Территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Республики Мордовия.

Фонд и ООО "РГС-Медицина" в лице филиала "Росгосстрах-Мордовия-Медицина" (страховая медицинская организация) заключили договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 31.12.2013 N 1, по условиям которого Фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Срок действия договора - с 1 января по 31 декабря 2014 года (пункт 11).

В соответствии с пунктом 2.23 договора страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе, путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы (плановой или целевой), экспертизы качества медицинской помощи (плановой или целевой) в соответствии с Порядком, утвержденным приказом Федерального фонда обязательное медицинское страхование от 01.12.2010 N 230, и представлять в территориальный орган отчет о результатах контроля.

В пункте 4.11 договора предусмотрено, что Фонд осуществляет контроль деятельности страховой организации, в том числе объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также контроль достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в Фонд, и проводит проверку деятельности страховой медицинской организации.

В пункте 6.3 договора установлено, что страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 7 договора страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пени и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

В силу пункта 9 договора при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд применяет штрафные санкции на основании приложения N 3 к договору.

Факт не проведения Обществом в 2014 году целевых экспертиз судами установлен, подтвержден материалами дела и заявителем не оспаривается.

Расчет суммы штрафа судами проверен и признан верным.

Таким образом, Общество правомерно привлечено к ответственности в виде взыскания штрафа в заявленной сумме.

Довод Общества о том, что проверяемый период уже являлся предметом плановой комплексной проверки, результаты которой отражены в акте от 05.12.2014, правомерно отклонен судами в силу следующего.

Действительно, Фондом проведена плановая комплексная проверка деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ООО "РГС-Медицина" за период деятельности с 01.11.2013 по 31.10.2014, по результатам которой составлен акт от 05.12.2014. Вместе с тем указанный акт не содержит сведений об осуществлении контроля за проведением целевых медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи по случаям первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

Таким образом, оснований полагать, что Общество неоднократно подвергалось проверке за неисполнение установленных объемов целевых экспертиз, не имеется.

С учетом изложенного суды правомерно удовлетворили заявленное Фондом требование.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 287 (пунктом 1 части 1) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Мордовия от 04.05.2016 и постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 15.08.2016 по делу N А39-6761/2015 оставить без изменения, кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" - без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, отнести на общество с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина".

Постановление арбитражного суда кассационной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

Т.В. Шутикова

Судьи

О.Е. Бердников И.В. Чижов