Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 8 ноября 2017 г. N Ф01-4994/17 по делу N А11-5299/2016

г. Нижний Новгород

08 ноября 2017 г.

Дело N А11-5299/2016

Резолютивная часть постановления объявлена 02.11.2017.

Постановление изготовлено в полном объеме 08.11.2017.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Шутиковой Т.В.,

судей Новикова Ю.В., Шемякиной О.А.

при участии представителя

от заинтересованного лица: Софьиной Э.Г. (доверенность от 13.03.2017 N 05-737)

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области на постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 25.07.2017, принятое судьями Гущиной А.М., Белышковой М.Б., Захаровой Т.А., по делу N А11-5299/2016 Арбитражного суда Владимирской области

по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Гусь-Хрустальная станция скорой медицинской помощи" (ИНН: 3304002020, ОГРН: 1033300203034)

о признании недействительным решения от 18.02.2016 Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области,

третье лицо - общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М",

и установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области "Гусь-Хрустальная станция скорой медицинской помощи" (далее - Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с заявлением, уточненным в порядке, установленном в статье 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее - Фонд) от 18.02.2016 по рассмотрению претензии по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (далее - ООО "СК "Ингосстрах-М").

Решением Арбитражного суда Владимирской области от 31.01.2017 в удовлетворении заявленного требования отказано.

Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 25.07.2017 решение суда первой инстанции отменено, заявленное требование удовлетворено.

Фонд не согласился с постановлением апелляционного суда и обратился в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что апелляционный суд неправильно истолковал Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании", пункт 67 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", не применили подлежащий применению Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и делал выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела. По его мнению, Учреждению правомерно отказано в оплате услуг медицинской помощи, поскольку смерть гражданина до прибытия бригады скорой медицинской помощи является безрезультатным выездом скорой медицинской помощи, а умерший гражданин не входит в перечень лиц, застрахованных в системе обязательного медицинского страхования.

Подробно позиция Фонда изложена в кассационной жалобе и поддержана его представителем в судебном заседании.

Учреждение в отзыве на кассационную жалобу возразило относительно приведенных в ней доводов, просило оставить жалобу без удовлетворения; заявило ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие его представителя.

ООО "СК "Ингосстрах-М", надлежащим образом извещенное о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, в судебное заседание представителя не направило.

Законность постановления Первого арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, ООО "СК "Ингосстрах-М" (страховая медицинская организация) и Учреждение заключили договор от 29.12.2012 N 50/13-ИГС-М, по условиям которого Учреждение обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой медицинского страхования.

В ходе проведенной ООО "СК "Ингосстрах-М" экспертизы качества медицинской помощи выявлено 124 нарушения по коду 6.19.4 "Включение в реестры счетов случаев оказания скорой медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по обязательному медицинскому страхованию на территории Российской Федерации, сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи", пункта 6.19.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Положения о способах и оплаты медицинской помощи и порядке их применения (приложение N 10 к Тарифному соглашению от 02.04.2014), что повлекло отказ в оплате медицинской помощи в сумме 231 740 рублей 14 копеек.

Учреждение, не согласившись с выводами названной экспертизы качества медицинской помощи (в отношении 97 случаев на сумму 177 071 рубль 89 копеек), обратилось в Фонд с претензией от 28.12.2015.

По результатам проведенной реэкспертизы Фонд составил акт от 03.02.2016 N 3, в котором согласился с выводами ООО "СК "Ингосстрах-М" по всем проверенным случаям выявленных нарушений.

Ввиду несогласия с названными выводами Учреждение направило в Фонд претензию, рассмотрев которую, комиссия Фонда приняла решение от 18.02.2016, в котором подтвердила обоснованность применения финансовых санкций по результатам экспертизы качества медицинской помощи, и оставила претензию Учреждения без удовлетворения.

Учреждение обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании решения комиссии Фонда от 18.02.2016 недействительным.

Руководствуясь статьями 198, 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 10, 20, 30, 34, 39, 40, 41, 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", статьями 10, 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, Арбитражный суд Владимирской области пришел к выводу о законности оспариваемого решения Фонда и отказал в удовлетворении заявленного требования.

Апелляционный суд, руководствуясь этими же нормами права, отменил решение суда первой инстанции и удовлетворил заявленное Учреждением требование. Суд исходил из того, что спорные случаи выезда бригады скорой медицинской помощи подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ (часть 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ).

В части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

На основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В силу части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок N 230).

Из пункта 66 Порядка N 230 следует, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются, в частности неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Дефектом оказания медицинской помощи признаются нарушения, перечисленные в пункте 67 Порядка N 230.

Апелляционный суд установил и материалами дела подтверждается, что в оспариваемом решении от 18.02.2016 Фонд признал обоснованным применение к Учреждению финансовых санкций в виде отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по коду дефекта 6.19.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приложение N 10 к Тарифному соглашению от 02.04.2014) в результате включения в реестры счетов случаев оказания скорой медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории Российской Федерации.

Между тем материалами дела подтверждается, что по всем случаям отказа в оплате медицинской помощи граждане были застрахованы ЗАО "Капитал Медицинское страхование" (номера полисов обязательного медицинского страхования приведены в акте экспертизы качества медицинской помощи от 01.12.2015 и решении комиссии Фонда от 18.02.2016).

То обстоятельство, что до приезда бригады скорой медицинской помощи пациент умер, не изменяет статус этих лиц. Позиция Фонда об обратном не основана на положениях Закона N 326-ФЗ и Приказа N 230.

Каких-либо иных дефектов медицинской помощи не зафиксировано в акте экспертизы качества медицинской помощи от 01.12.2015, акте реэкспертизы от 03.02.2016 N 3 и решении комиссии Фонда от 18.02.2016.

В пункте 1.7 Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования на 2014 год от 02.04.2014 (действовавшего в рассматриваемом периоде) предусмотрено, что способы оплаты медицинской помощи и порядок их применения при оплате медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) Владимирской области, регламентируются Положением, являющимся приложением N 10 к Тарифному соглашению.

В пункте 3.4.1 Положения учету и оплате подлежат вызовы скорой медицинской помощи по страховым случаям, оплачиваемым в рамках территориальной программы ОМС, с последующим оформлением "Карты вызова скорой медицинской помощи" - учетная форма N 110/у.

Согласно пункту 3.4.2 Положения учету и оплате не подлежат вызовы скорой медицинской помощи, являющиеся безрезультатными.

Перечень безрезультатных вызовов скорой медицинской помощи, не подлежащих оплате, определен в пункте 3.4.2 Положения, который не содержит случай "смерть до приезда бригады скорой медицинской помощи".

С учетом изложенного апелляционный суд правомерно удовлетворил заявленное Учреждением требование.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятого судебного акта, судом кассационной инстанции не установлено.

На основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации заявитель жалобы освобожден от уплаты государственной пошлины, поэтому уплаченная им государственная пошлина в сумме 3000 рублей подлежит возврату из федерального бюджета на основании подпункта 1 пункта 1 статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 287 (пунктом 1 части 1) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 25.07.2017 по делу N А11-5299/2016 Арбитражного суда Владимирской области оставить без изменения, кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области - без удовлетворения.

Возвратить Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Владимирской области из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 3000 рублей, уплаченную по платежному поручению от 16.08.2017 N 503003 при подаче кассационной жалобы.

Выдать справку на возврат государственной пошлины.

Постановление арбитражного суда кассационной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

Т.В. Шутикова

Судьи

Ю.В. Новиков О.А. Шемякина