Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 5 июля 2018 г. N Ф01-2734/18 по делу N А31-4085/2017

Нижний Новгород

05 июля 2018 г.

Дело N А31-4085/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 03 июля 2018 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 05 июля 2018 года.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Бердникова О.Е.,

судей Новикова Ю.В., Шемякиной О.А.,

в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле,

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу истца -

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области

на решение Арбитражного суда Костромской области от 14.12.2017,

принятое судьей Мофой В.Д., и

на постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 19.03.2018,

принятое судьями Черных Л.И., Немчаниновой М.В., Хоровой Т.В.,

по делу N А31-4085/2017

по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области (ИНН: 4401017094, ОГРН: 1024400519330)

к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" в лице филиала ООО "РГС-Медицина" - "Росгосстрах-Кострома-Медицина"

(ИНН: 7813171100, ОГРН: 1027806865481)

о взыскании штрафа,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, - областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.",

и установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - Фонд) обратился в Арбитражный суд Костромской области с иском, уточненным в порядке, предусмотренном в статье 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина"в лице филиала ООО "РГС-Медицина" - "Росгосстрах-Кострома-Медицина" (далее - Общество) о взыскании 24 036 рублей 08 копеек финансовых санкций.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И." (далее - Учреждение).

Решением Арбитражного суда Костромской области от 14.12.2017 в удовлетворении исковых требований отказано.

Постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 19.03.2018 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

Фонд не согласился с принятыми судебными актами и обратился в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой, в которой просит решение от 14.12.2017 и постановление от 19.03.2018 отменить, принять по делу новый судебный акт, которым удовлетворить исковые требования в полном объеме.

Заявитель жалобы считает, что суды первой и апелляционной инстанций не применили подлежащие применению статью 37 (часть 1) Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статью 40 (части 3 и 6) Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС), нарушили статьи 71, 86 (часть 2) и 170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, неправильно применили положения Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230), Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила N 158н), Стандарт специализированной медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.10.2012 N 556н, не учли письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 27.12.2017 N 15297/30/и и разъяснения, данные в пункте 12 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 04.04.2014 N 23 "О некоторых вопросах практики применения арбитражными судами законодательства об экспертизе"; указывает, что выводы судов двух инстанций не соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам.

По мнению Фонда, суды двух инстанций неправомерно приняли заключение эксперта Комякова Б.К. в качестве надлежащего доказательства, поскольку данное заключение сделано без обоснования и ответов на вопросы, поставленные перед экспертом; при этом суды не указали мотивы, по которым не приняли заключение эксперта Стрельникова А.И. Заявитель считает, что в полномочия эксперта качества медицинской помощи не входит осуществление контроля за заполнением полей реестра счетов, и выявление нарушений по коду дефекта 5.1.4 свидетельствует о превышении им своих полномочий; страховая медицинская организация, таким образом, лишила Учреждение права на исправление ошибок, имеющихся в реестре, которое предусмотрено в Правилах N 158н (пункт 128). Фонд указывает, что утверждение суда апелляционной инстанции о недоказанности факта исправления реестров счетов не соответствует доказательствам, имеющимся в деле (претензии). Подробно доводы заявителя изложены в кассационной жалобе.

Общество отзыв на кассационную жалобу не представило.

Явку своих представителей в судебное заседание лица участвующие в деле не обеспечили.

Законность решения Арбитражного суда Костромской области и постановления Второго арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, Фонд и Общество 23.08.2012 заключили договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования N 038/2012. В приложении N 3 к данному договору стороны согласовали перечень санкций, применяемых за нарушение договорных обязательств.

Невыявление дефектов, перечисленных в перечне оснований для отказа (уменьшения) в оплате медицинской помощи (код 11.1 перечня), влечет применение санкции в виде уменьшения финансирования в размере 100 процентов от необоснованно уплаченной суммы и наложения штрафа в размере 10 процентов от такой суммы. Необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования (код 11.5 перечня) влечет за собой взыскание штрафа в размере суммы, необоснованно снятой с медицинских организаций, но не более 10 процентов от средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

В июне 2015 года Обществом проведена плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи, оказанной Учреждением в период с сентября по декабрь 2014 года в урологическом отделении в условиях стационара, результаты которой отражены в экспертных заключениях (протокол оценки качества медицинской помощи) и акте от 25.06.2015 N 45/5. При этом предметом экспертизы явились 40 случаев оказания медицинской помощи, включенных Учреждением в реестры счетов, предъявленных Обществу к оплате.

Фондом 10.09.2015 проведена реэкспертиза по результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной Обществом, результаты которой отражены в экспертных заключениях (протокол оценки качестве медицинской помощи) и акте от 28.09.2015 N 66.

По результатам проведения реэкспертизы Фонд принял решение о применении к Обществу финансовых санкций: по коду 11.1 (невыявление дефекта медицинской помощи по кодам 3.2.1 и 3.7) в виде штрафа в размере 437 рублей 01 копейки; по коду 11.5 (необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования по коду 5.1.4) в виде штрафа в размере 23 599 рублей 07 копеек.

Поскольку Общество не исполнило в добровольном порядке требования об уплате сумм штрафа, Фонд обратился в арбитражный суд с иском.

Руководствуясь статьей 38 (части 1, 2, 4 и 14) Закона об ОМС, Порядком N 230 (пункты 6, 9, 10, 20, 23, 31, 33 и приложение 1), Арбитражный суд Костромской области пришел к выводу о том, что применение Фондом к Обществу финансовых санкций (наложение штрафа в размере 24 036 рублей 08 копеек) необоснованно.

Второй арбитражный апелляционный суд, дополнительно руководствуясь статьей 38 (часть 13) Закона об ОМС, приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования", Порядком N 230 (приложение 8), согласился с выводом суда первой инстанции и оставил его решение без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу Фонда, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для отмены принятых судебных актов.

В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона об ОМС).

Согласно части 13 статьи 38 Закона об ОМС за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 14 статьи 38 Закона об ОМС).

Правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию определены в Порядке N 230.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункты 3 и 6 Порядка N 230).

При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе, в целях проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования (пункт 9 Порядка N 230).

Согласно пункту 10 Порядка N 230 выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи. Результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения мер, предусмотренных условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике (пункт 21 Порядка N 230).

В пункте 33 Порядка N 230 определено, что плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам.

Суды двух инстанций установили, что в период с 05.11.2014 по 11.11.2014 Учреждением госпитализирован в урологическое отделение пациент с диагнозом "бесплодие", и ему была проведена операция "биопсия яичек". При проведении первичной экспертизы эксперт Общества пришел к выводу, что госпитализация данного пациента в урологическое отделение являлась обоснованной. Повторной экспертизой, проведенной Фондом, установлено, что Общество не выявило нарушений Учреждением по коду 3.7 (госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара).

Исследовав и оценив в порядке, предусмотренном в статье 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, представленные в дело доказательства, в том числе заключения экспертов Стрельникова А.И. и Комякова Б.К., суды первой и апелляционной инстанций пришли к выводу о том, что госпитализация пациента проведена обоснованно. При этом суды двух инстанций правомерно исходили из того, что утверждение эксперта Фонда о необходимости проведения спорной операции только в ЭКО-центрах, своего подтверждения в ходе рассмотрения дела не нашло, выводы Общества и эксперта Комякова Б.К. Фондом не опровергнуты.

Довод заявителя о том, что экспертное заключение Комякова Б.К. не может быть учтено судами, поскольку оно не соответствует части 2 статьи 86 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, отклоняется судом округа, так как сомнений в его достоверности у судов не возникло. Данное заключение исследовалось и оценивалось судами наряду с другими доказательствами, выводы судов сделаны на основании оценки всех доказательств в их совокупности. Более того, ходатайство о проведении дополнительной либо повторной экспертизы в порядке статьи 87 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации истец не заявлял.

Ссылка Фонда на нарушение судами статьи 170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, является несостоятельной и противоречит материалам дела.

Суды первой и апелляционной инстанций установили, что при проведении первичной экспертизы было определено, что по результатам лечения Учреждение выставило Обществу к оплате реестр счетов, в котором случай оказания медицинской помощи пациенту обозначен кодом, который не соответствует данным первичной документации (клиническому заключительному диагнозу, указанному в истории болезни), в связи с этим Общество применило к Учреждению финансовую санкцию по коду 5.1.4 (некорректное заполнение полей реестра счетов).

На основании изложенного суды пришли к правильному выводу о том, что Общество правомерно применило финансовую санкцию в виде уменьшения оплаты медицинской помощи. При этом суды верно исходили из того, что в Порядке N 230 не содержится запрета на включение в процесс проведения плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи элементов медико-экономического контроля и не указано на последовательное осуществление конкретных видов контроля. Нарушение Фонд по существу не оспаривает. Более того, суд апелляционной инстанции правомерно заметил, что непринятие Обществом решения о применении к третьему лицу санкции по коду 5.14 может повлечь правомерное применение к Обществу санкции по коду 11.1.

Аргумент заявителя о том, что выявленное нарушение лишило его права на доработку отклоненных от оплаты счетов, отклоняется окружным судом в силу следующего.

Согласно пункту 128 Правил N 158н при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

Вопреки доводам заявителя, из Порядка N 203 не следует, что акт экспертизы качества медицинской помощи либо акт медико-экономического контроля должны содержать обязательное указание на возможность доработки отклоненных от оплаты счетов. При этом Фонд не представил доказательств представления исправленного реестра счетов на оплату медицинской помощи в срок, установленный Правилами N 158н.

Ссылка Фонда на письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 27.12.2017 N 15297/30/и не принимается во внимание судом кассационной инстанции, поскольку изложенное в нем мнение уполномоченного органа не содержит правовых норм или общих правил, конкретизирующих нормативные предписания, носит информативный характер и не является нормативно-правовым актом.

Иные доводы, изложенные в кассационной жалобе, были предметом рассмотрения судов первой и апелляционной инстанций и получили надлежащую правовую оценку.

При таких обстоятельствах суды первой и апелляционной инстанций правомерно отказали Фонду в удовлетворении исковых требований.

Выводы судов первой и апелляционной инстанций сделаны на основе всестороннего и полного исследования материалов дела и им не противоречат. Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Суд кассационной инстанции не установил нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов.

Кассационная жалоба Фонда не подлежит удовлетворению.

Вопрос о распределении расходов по уплате государственной пошлины за подачу кассационной жалобы, судом округа не рассматривался, поскольку Фонд на основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобождена от ее уплаты.

Руководствуясь статьями 287 (пункт 1 части 1) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Костромской области от 14.12.2017 и постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 19.03.2018 по делу N А31-4085/2017 оставить без изменения, кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области - без удовлетворения.

Постановление арбитражного суда кассационной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

О.Е. Бердников

Судьи

Ю.В. Новиков О.А. Шемякина