Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 23 июля 2018 г. N Ф01-2761/18 по делу N А43-23881/2017

Нижний Новгород

23 июля 2018 г.

Дело N А43-23881/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 16.07.2018.

Постановление изготовлено в полном объеме 23.07.2018.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Новикова Ю.В.,

судей Бердникова О.Е., Шемякиной О.А.

при участии представителей

от истца: Кузнецовой М.А. (доверенность от 01.07.2018),

от ответчика: Горячевой Ю.Г. (доверенность от 12.02.2018 N 8)

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу

общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина"

на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 29.11.2017,

принятое судьей Княжевой М.В., и

на постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 22.03.2018,

принятое судьями Богуновой Е.А., Логиновой О.А., Фединской Е.Н.,

по делу N А43-23881/2017

по иску общества с ограниченной ответственностью "Клиника "Артдент"

(ИНН: 5260166952, ОГРН: 1065260059171)

к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина"

(ИНН: 7813171100, ОГРН: 1027806865481) в лице Нижегородского филиала

о взыскании задолженности,

третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

Нижегородской области (ИНН: 5253001734, ОГРН: 1025203035219),

и установил:

общество с ограниченной ответственностью "Клиника "Артдент" (далее - ООО "Клиника "Артдент", Клиника) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (далее - ООО "РГС-Медицина", Страховая компания) о взыскании 392 437 рублей долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Фонд).

Решением Арбитражного суда Нижегородской области от 29.11.2017 иск удовлетворен.

Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 22.03.2018 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

ООО "РГС-Медицина" не согласилось с принятыми судебными актами и обратилось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды нарушили статьи 2, 9, 15, 65, 71, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, неправильно применили нормы материального права и сделали выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела. По его мнению, истец не доказал факт оказания предъявленных к оплате медицинских услуг и не представил первичную медицинскую документацию (медицинские карты) в обоснование оказанной медицинской помощи; случаи оказания медицинской помощи сверх объемов, установленных комиссией по разработке территориальной программы, оплате не подлежат.

Подробно позиция Страховой организации изложена в кассационной жалобе и поддержана ее представителем в судебном заседании.

ООО "Клиника "Артдент" в отзыве на кассационную жалобу и его представитель в судебном заседании возразили относительно приведенных в ней доводов, просили оставить жалобу без удовлетворения.

Фонд заявил ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие его представителя.

Законность решения Арбитражного суда Нижегородской области и постановления Первого арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как установили суды, и это не противоречит материалам дела, ООО "РГС-Медицина" (страховая медицинская организация) и ООО "Клиника "Артдент" (медицинская организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.16 N 189/2017, по условиям которого истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС), а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

На основании пункта 4.1 договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 15-го числа каждого месяца включительно.

Срок действия договора установлен с 01.01.2017 по 31.12.2017 (пункт 9 договора).

Во исполнение условий договора истец в мае 2017 года оказал застрахованным лицам медицинские услуги на общую сумму 410 534 рубля 69 копеек и выставил в адрес ответчика счета-фактуры для их оплаты.

Ответчик оказанные истцом услуги оплатил частично, мотивировав отказ в оплате медицинских услуг на сумму 392 437 рублей превышением объемов, установленных комиссией по разработке территориальной программы, что отражено в актах медико-экономического контроля от 13.06.2017 N 35, 34.

Отказ ответчика от оплаты оказанных медицинских услуг послужил основанием для обращения Клиники в арбитражный суд с настоящим иском.

Руководствуясь статьями 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - Кодекс), статьей 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон об основах охраны здоровья граждан), статьями 3, 4, 16, 20, 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об обязательном медицинском страховании), Арбитражный суд Нижегородской области пришел к выводу о том, что медицинские услуги, оказанные Клиникой сверх установленного объема, являются страховыми случаями, и удовлетворил иское требование.

Апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции и оставил его решение без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

В силу статьи 309 Кодекса обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Согласно пункту 1 статьи 779 Кодекса по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 Кодекса).

В статье 3 Закона об обязательном медицинском страховании установлено, что обязательное медицинское страхование это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 7 статьи 14 Закона об обязательном медицинском страховании страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона об обязательном медицинском страховании медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В силу подпункта 1 пункта 2 статьи 20 Закона об обязательном медицинском страховании медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2 статьи 36 Закона об обязательном медицинском страховании территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Согласно статье 37 Закона об обязательном медицинском страховании право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании).

В соответствии с пунктом 6 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В силу пункта 9 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

На основании части 1 статьи 11 Закона об основах охраны здоровья граждан отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (часть 2 статьи 19 Закона об основах охраны здоровья граждан).

В пункте 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила обязательного медицинского страхования) установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Согласно пункту 112 Правил обязательного медицинского страхования в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, учитывающий, в том числе количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц; права пациента на выбор медицинской организации и врача (подпункты 1, 2, 8 пункта 123 Правил обязательного медицинского страхования).

В силу части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Факт оказания ООО "Клиника "Артдент" застрахованным лицам медицинских услуг на сумму 410 534 рублей 69 копеек в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования судами установлен на основе оценки имеющихся в деле доказательств, подтвержден материалами дела и ответчиком документально не опровергнут.

Учитывая, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования в соответствии с положениями статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду обязательного медицинского страхования, суды пришли к правильному выводу о том, что оказанные истцом медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Материалы дела не содержат доказательств превышения общего объема средств, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, а также доказательств отсутствия средств в нормированном страховом запасе территориального фонда

Тот факт, что в материалы дела не представлена первичная медицинская документация (медицинские карты), не может служить основанием для отказа в иске при доказанности факта оказания услуг.

При таких обстоятельствах суды правомерно удовлетворили исковые требования Клиники, а основания для отмены обжалуемых судебных актов у суда округа отсутствуют.

Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 287 (пункт 1 части 1) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 29.11.2017 и постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 22.03.2018 по делу N А43-23881/2017 оставить без изменения, кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" - без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, отнести на общество с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина".

Постановление арбитражного суда кассационной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

Ю.В. Новиков

Судьи

О.Е. Бердников О.А. Шемякина